Bioéthique : Noirs nuages ou âge des Lumières -2?

Dans un premier billet, j’ai commencé à expliquer à quel point les progrès de la génétique et de la médecine, en particulier en ce qui concerne le décryptage du génome et la prédiction des maladies ou des réponses aux médicaments devraient sérieusement secouer les membres du Comité d’éthique, tant, d’abord,  ils proposent de nouvelles solutions pour de meilleures vies,  ensuite, posent de nouveaux défis, qui doivent être traités dans une société qui semble assez divisée, un contexte législatif souvent absurde voire révoltant quant à ce que la loi autorise ou interdit, de fortes injustices selon le degré de savoir, les moyens financiers, les relations sociales ,un comité d’éthique systématiquement en retard sur les demandes de la société. Ci-joint, dans  ce deuxième billet, d’autres exemples assez décoiffants.

Les Bébés à trois ADN

Les mitochondries sont les « centrales énergétiques » des cellules ; elles disposent de leur propre ADN, qui n’est transmis que par la mère. Les signes les plus fréquents d'une maladie mitochondriale sont un une myopathie ou une fatigabilité musculaire excessive, une cardiomyopathie, une diminution de la vision et de l'audition, et souvent aussi des signes neurologiques graves : encéphalopathie, épilepsie, la démence, ataxie… Elles frappent environ un nouveau-né sur 6500

En février 2015, le Parlement britannique a autorisé la fécondation in vitro avec remplacement mitochondrial. Lorsqu’une femme est à risque de transmettre une maladie mitochondriale, on peut lui proposer une fécondation in vitro, avec  des ovocytes maternels dont seul le noyau a été gardé, l’ovocyte d’une donneuse, séparé de son noyau et contenant des mitochondries saines, et le sperme de son mari ou compagnon. L’enfant qui naitra nait ainsi de trois parents, de trois ADN différents. David Cameron, qui a vu mourir à six ans un de ses enfants handicapés, a  commenté ainsi le vote : « Si la science peut aider (…), nous devons nous assurer que ces traitements sont disponibles» ; et, pour sa ministre de la santé, c'est «la lumière au bout d'un noir tunnel». Ce traitement n’est pas autorisé en France. Ethique au-delà du Channel, interdit en deçà, lumière au-delà, obscurité en deçà !

Manipulation génétique sur l’embryon humain

En avril 2015, une équipe chinoise  a publié la première tentative de thérapie génique sur un embryon humain. Il s’agissait d’embryons présentant une mutation génétique entrainant la beta thalassémie (une hémoglobine déficiente pouvant entrainer de graves anémies). Utilisant les possibilités nouvelles d’ « édition génétique » qu’offrent les techniques crispR/cas9 (possibilité d’insérer de manière beaucoup plus spécifique un gêne donné à un endroit donné), les chercheurs chinois ont tenté de remplacer le gêne hémoglobine mutant par un gêne fonctionnel. Disons tout de suite que le résultat a été assez décevant : la modification génétique attendue ne s’est produite que dans 4 embryons sur 54, et des insertions se sont produites, en nombre important, en d’autres endroits du génome. Les Chinois le reconnaissent : la technique est loin d’être assez mature pour permettre d’envisager un clonage humain thérapeutique. Dans le cas présent, il ne s’agissait que d’une expérience sur des embryons humains non viables, issus d’une tentative de FIV, destinés à la recherche, avec consentement des donneurs, et sans visée de réimplantation.

Pour autant, ces manipulations sur l’embryon humain sont interdites dans quasiment tous les pays occidentaux, et un certain nombre de chercheurs ont demandé un moratoire sur ce type de recherches dans la revue Nature… pas même un mois avant la publication de l’étude chinoise (d’ailleurs refusée par quelques grandes revues scientifiques). Clairement, ce moratoire ne tiendra pas – en dehors d’être inefficace, est-il seulement éthique ? La recherche continuera, en Occident ou ailleurs et, probablement un jour, la technique permettra de corriger de manière très fiable une mutation dans un embryon humain. Considérerons-nous que le bébé qui en naîtra sera un clone (horreur ?), ou simplement un bébé guéri (super !) ?

Là encore, la communauté scientifique est partagée. Nicole Le Douarin, Pr au Collège de France est plutôt favorable « Je suis pour le progrès, pas pour la peur. Il ne faut pas rejeter cette technique, car elle peut avoir des applications très intéressantes, à condition que celles-ci soient rigoureusement encadrées. Imaginez que cela permette à terme d’éradiquer une maladie monogénique comme la mucoviscidose… » (Sciences et avenir, juin 2015). Axel Kahn parle lui de « l’attrait médiatique et symbolique de l’interdit et du scandaleux » (id.) et précise « il existe une manière beaucoup plus aisée et sûre pour permettre la naissance d’un enfant sain : la diagnostic prénatal ou préimplantatoire, avec élimination des embryons porteurs d’un défaut génétique ». Décidément, les déclarations des membres anciens ou actuels du Comité Consultatif National d’Ethique me laissent de plus en plus pantois. Au nom de quoi, à la place de qui a-t-on le droit de décider que l’élimination des embryons défectueux est plus éthique que la recherche de techniques permettant de les soigner ?

Diagnostic préimplantatoire (sélection des embryons) pour le cancer du sein

Pour la première fois en France, un couple dont la femme est porteuse de la mutation BRCA1, prédisposant aux cancers du sein (risque multiplié par 4-6) et de l’ovaire (risque multiplié par 10 à 50) a été autorisé à faire pratiquer un diagnostic préimplantatoire, de façon à s’assurer que l’enfant née par fécondation artificielle ne sera pas frappée par cette malédiction. Ceci avait déjà été accepté pour d’autres cancers où le déterminisme génétique est encore plus important (rétinoblastome, Li Fraumeni)

Cette démarche est autorisée depuis 2009 en Angleterre (encore le Channel comme barrière éthique !) ; En France, jusqu’à présent, toutes les demandes avaient été refusées (par qui, au nom de quoi ?). Un rapport de 2008 avait recommandé , pour les gènes BCRA1 et A2 de ne pas proposer un DPI, sauf certains cas "où la demande serait tout de même recevable » (par qui, au nom de quoi ?). L’onco  généticien Pascal Pujol parle « d’une subjectivité incroyable » (Le Monde, mercredi17 juin 2015). Et si l’on accepte le recours possible au diagnostic préimplantatoire, je ne vois aucune raison de refuser la liberté du  dépistage de BCRA1, tel que le propose , par exemple, 23andme. Bref, quand la France bouge en ce domaine, c’est dans l’arbitraire et l’injustice.

Oui, il est vraiment temps que le Comité Consultatif National d’Ethique se mette au travail - l’arbitraire et l’injuste s’accumulent. Il serait temps aussi qu’il place au premier plan la volonté des patients, et de la société en général ; qu’il écoute un peu  moins ceux qui, pour des raisons religieuses ou par routine médicale, s’accommodent fort bien d’une Humanité qui devrait rester un minimum et à jamais souffrante. Le positiviste que je suis considérerait volontiers comme éthique, très simplement, toute technique suffisamment sûre qui permet de soulager le malheur des gens.
 

 

Bioéthique : Noirs nuages ou âge des Lumières ?

Génomique : progrès immenses avec conséquences

Il y un mystère Ameisen ; comment arrive-t-il à mener de front autant d’activités, de ses fonctions au Comité National Consultatif d’Ethique à ses chroniques toujours intéressantes de France Inter ? Mais là, il va sans doute falloir qu’il consacre une bonne partie de son temps et de son intelligence aux problèmes éthiques car les défis, possibilités ou problèmes potentiels liés aux progrès de la biologie moléculaire se multiplient.  Avec cette donnée simple , à transmettre aux économistes qui pensent que la productivité stagne et que c’est la principale origine de nos problèmes économiques : entre 2003 et 2013, le temps et le coût de la lecture du génome humain a été divisé par deux millions !

Tout d’abord, le dépistage génétique. Cette année, en février, la FDA a autorisé le premier test de dépistage génétique en vente libre : il permet la détection du syndrome de Bloom, une maladie héréditaire rare qui entraine un retard de croissance et un risque élevé de cancer. Simultanément, la même FDA a interdit à la société 23and me, liée à Google, de commercialiser des prédictions sur la prédispositions à des maladies ou à la réaction à certains médicaments. 23 and me propose un génotypage en libre accès : une goutte de salive, 99 dollars, et vous avez votre genotype. Pour enfaire quoi ? Comme 23andme s’est vu interdire (probablement provisoirement) le coté dispositif médical, il ne vous communiquera que des données sur votre origine ethnique, la présence possible de parents éloignés dans certaines régions du globe, les migrations etc…23 and me a déjà intéressé plus de 900.000 clients.

Le droit de savoir

Comme d’habitude, le Comité National Consultatif d’Ethique français semble avoir sur ces sujets une attitude assez rétrograde et mandarinale. En témoigne l’interview d’un de ses membres dans Le Monde du 6 mai 2015. Le Pr Gaudry justifie la décision d’arrêter l’activité de diagnostic de 23andme. D’ abord, crime des crimes, 23andme fait du commerce ; elle vend ses données génétiques à des sociétés, par exemple pour favoriser la recherche contre la maladie de Parkinson. L’anonymat est respecté, aucun client ne souffre d’aucun dommage et la recherche bénéficie de données qu’elle ne pourrait se procurer  autrement ; mais c’est apparemment un grave problème. Autre argument : les tests vendent des prédictions sans certitudes, et, «en médecine, les messages probabilistes sont difficiles à comprendre ». Difficiles à comprendre pour les patients, ou difficiles à expliquer pour les médecins ? Pourquoi décider à la place des patients ? « Que faire s’il n’existe aucun traitement satisfaisant » ? Ou, plus délicat encore, lorsqu’il existe une possibilité, c’est un « dilemme préventif » qui se pose. Ainsi, « toutes les porteuses du gêne BCRA1 ou A2 doivent-elles se faire enlever les deux seins, les deux ovaires, et les trompes de Falloppe ? ». ( on estime que le gène BCRA1 entraine un riques de 60% de développer un cancer du sein avant 60 ans). Le Pr Gaudry modère heureusement : « la lecture des tests doit rester intelligente, modulée et respectueuse ». En effet, mais pourquoi interdire aux patients d’y avoir recours ? Sans aller aux extrémités chirurgicales, une femme pourrait, en toute liberté et information, choisir ou pas par exemple de suivre un traitement hormonal de substitution contre la ménopause.

Le Pr Gaudry conclut que le risque serait de « remettre en cause le droit des patients à ne pas savoir » ? En attendant, le savoir rend plus libre, et c’est le droit des patients à savoir qui est dénié. Il faut dire que bien sûr, la communauté médicale n’est pas unanime, et même assez divisée. Ainsi, Jean-Louis Mandel, professeur de génétique au Collège de France, s’inquiète de l’absence en France de débat sur le sujet et « ne comprend pas la violente opposition de la plupart de ses collègues » aux services proposés par 23andme. Il a fait analyser son propre génome par cette société afin de juger de la qualité des tests et des explications fournies, et a été plutôt convaincu. Ainsi, il a découvert qu’ il était porteur sain du gène de la mucoviscidose et a conseillé à sa fille de se faire dépister ainsi que son mari ; s’ils étaient tous deux porteurs du gène, leurs enfant auraient eu 25% de risques d’être atteint de cette maladie grave ;  quelle que soit la décision que l’on prendra ensuite, c’est certainement un type d’information que l’on doit pouvoir connaître si on le souhaite. Il a aussi découvert qu’il possède un gêne de prédisposition à la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ; le tabac constituant un facteur aggravant pour cette pathologie invalidante (cécité), il pourrait, s’il était fumeur, choisir d’arrêter ou de continuer. Enfin, le Pr  Mendel a appris qu’il avait une sensibilité accrue à la warfarine, un anticoagulant dont le surdosage conduit, et de manière assez fréquente,  à de graves accidents vasculaires ; c’est là une information extrêmement utile et utilisable qui, en cas de traitement doit conduire à une surveillance accrue et à des doses plus faibles.  Même dans le cas de la prédisposition à la maladie d’Alzheimer, pour laquelle il existe un gène (apoE4) qui entraine un risque multiplié par dix pour les porteurs de deux copies, même dans ce cas où il n’y a ni prévention ni traitement connus, le Pr Mandel souligne qu’un patient jeune peut préférer ne rien savoir ; mais qu’un patient âgé peut faire un choix différent afin de préparer sa vie et celle de ses proches en cas de problème. Après avoir hésité, il a choisi de connaître le résultat pour lui-même. Il souligne d’ailleurs que la présentation des résultats par la société23andme est extrêmement bien faite, informant les patients et les incitant à réfléchir avant de prendre connaissance de chaque résultat. C’est d’ailleurs là un des avantages de la formation médicale aux USA, qui comporte une part importante d’apprentissage au dialogue avec les patients ; et c’est ce qui manque en France, et qui changerait peut-être la vision de nombreux médecins français s’il bénéficiaient pendant leurs études d’une formation similaire.

Enfin, le Dr Mandel signale une des nombreuses absurdités de notre système ; pour la mucoviscidose, on juge non éthique d’offrir la possibilité aux parent de tester leur prédisposition ; mais, s’ils ont un enfant atteint, on autorise  (heureusement !)un test pré-natal pour les enfants suivants…

 

Une position intenable

 

La position française est intenable ; elle est légalement intenable, car  on peut d’ores et déjà prévoir le jour où un couple poursuivra l’Etat pour leur avoir refusé la possibilité d’être averti d’un risque de prédisposition ; ou, plus convaincant encore, la victime d’une embolie sous anticoagulant pour n’avoir pas eu accès à un test peu couteux et disponible qui aurait pu éviter cette tragédie ; elle est éthiquement intenable, car il n’est pas éthique de ne pas donner, lorsque la technique le permet, à ceux qui le souhaitent, le moyen d’éviter des malheurs ou même simplement d’en diminuer le risque par des choix de vie informés et librement consentis.

Oui, le Comité National d’Ethique va avoir beaucoup de travail,  et il serait urgent et bienvenu qu’il fasse un peu moins de place aux considérations religieuses et mandarinales, et qu’il en accorde un peu plus à la volonté d’être davantage maître et possesseur de sa vie, à la liberté et à la responsabilité que donnent le savoir et les évolutions techniques ; bref que, dans le domaine de la bioéthique, on sorte de l’infantilisation pour entrer dans l’âge adulte - c’est en quelque sorte l’âge des Lumières de la biologie. Y-a-til des problèmes ? Oui, et le moindre des problèmes, le moindre des scandales ne serait pas que le droit de savoir pour les patients se transforme en obligation de déclaration à des assurances, par exemple, à l’occasion d’un prêt…  avant que le CCNE n’ait accordé ce droit..

Et ce n’est pas tout…

 

Ilumina - La révolution génétique est en marche

Le décryptage génétique du génome humain a constitué un exploit technologique, mais certains se demandaient si ses promesses n’avaient pas été surévaluées, en tous cas, elles tardaient à venir. Eh bien, aujourd’hui, la révolution du génome humain est en route. En 2003, le premier génome humain est séquence après une décennie d’efforts et 2.7 milliards de dollars. En 2014, la société californienne Illumina, leader mondial du séquençage avec un chiffre d’affaire de 1.4 milliards de dollars, annonce la mise sur le marché d’un automate de dernière génération qui permet la lecture complète d’un génome pour 1000 dollars en quelques heures.

Cancer : le développement du criblage ADN va permettre une accélération des recherches par la caractérisation des mutations précises de l’ADN causant chaque cancer. Auparavant, les cancers étaient soignés par des molécules toxiques pour toutes les cellules, mais davantage concentrées par les cellules cancéreuses. De plus en plus de médicaments (inhibiteurs de kinases) corrigent spécifiquement les conséquences des mutations à l’origine des cancers et sont moins toxiques et plus efficaces. Pour bien les utiliser, il faudra être capable de lire rapidement le génome

Maladies infectieuses : Le développement de souches résistantes à tous les antibiotiques devient un vrai défi, extrêmement inquiétant, au point que certains parlent d’un retour à une ère pré-antibiotique. Le décryptage de l’ADN permettra de comprendre comment la résistance apparait, de trouver de nouvelles cibles thérapeutiques, de donner rapidement aux patients l’antibiotique le mieux adapté à leur infection, et la rapidité peut être critique

Pharmacogénétique : De nombreux médicaments manquent d’efficacité chez certains patients alors qu’ils sont parfaitement efficaces chez d’autres, ou, au contraire, provoquent chez certains beaucoup plus d’effets secondaires néfastes que chez les autres, sans que cela soit bien compris ou puisse être actuellement prédit. C’est d’ailleurs pour cela qu’il faut bien avoir plusieurs médicaments de même type, de « mee-too » que la revue Prescrire a beau à chaque fois condamner d’un radical et méprisant «  n’apporte rien de nouveau », alors que patients et médecins savent que ce n’est pas vrai. Un exemple est l’anticoagulant ticlopidine, efficace et utilisé depuis longtemps, et dont on vient de comprendre qu’il ne pouvait être efficace chez certains patients qui ne le métabolisent pas. Le décryptage de l’ADN apportera une véritable révolution thérapeutique : chaque médicament pourra être, sera accompagné d’un  test génétique permettant de savoir s’il sera efficace et toléré. Et il n’y aura pas moins de médicaments, mais davantage, mieux adaptés à chaque patients.

Médecine légale : les nouvelles techniques permettront d’augmenter la sensibilité, la rapidité et la sureté des analyses ADN pour les enquêtes. Les manipulations sont plus simples et n’exigent pas  de purification clonales, sont moins sensibles aux contaminations bactériennes etc. ;  elles seront rapidement plus économiques que les techniques existantes, en permettant notamment le remplacement de plusieurs analyses par une seule. Elles permettent également d’en savoir davantage sur l’aspect physique des suspect éventuels ( race, chevelure, couleur des yeux), et peut-être à l’avenir d’obtenir un portrait robot du suspect à partir d’analyse ADN – cela aurait été par exemple bien utile pour interrompre plus rapidement la triste carrière de tueurs en séries comme celui de « l’est parisien». Des victimes décédées inconnues  pourront être identifiées plus facilement.  

Dépistage génétique : c’est l’aspect qui suscite le plus de fantasme et de crainte, peut-être pas le plus important. D’ores et déjà, la trisomie 21 (« mongolisme ») peut être dépistée par un test génétique, sans les risques d’une amniocentèse, et c’est un progrès considérable. Ce sera aussi le cas pour d’autres maladies ou malformations, ce qui permettra aux parents d’exercer leur choix, possiblement dans certain cas de traiter in utero ou juste après la naissance.

Reste que peu de maladies sont sous un déterminisme génétique aussi net. Chaque individu pourra connaître son génome et diverses prédispositions ou risques associés. Il reviendra aux pouvoirs publics de veiller sérieusement à la qualité des informations diffusées et de sanctionner sévèrement les marchands de peur. Ce sera aussi un nouveau rôle, vraiment essentiel, pour les médecins que  d’expliquer le sens des informations ainsi générées, d’en indiquer les conséquences possibles et de présenter et conseiller les conduites possibles les plus appropriées. Ce sera un progrès considérable, permettant enfin, dans certains cas, une vraie prévention.

Jay Flatley, le PDG d’Illumina présente ainsi la situation (Le Monde, 19 août 2014) : «  en 2010, j’ai fait analyser mon génome et appris que je souffrais d’une dizaine de pathologies, et que j’aurais dû mourir des années auparavant…. Cette année, j’ai appris que je risquais de mourir sur la table d’opération si l’on m’administrait certain anesthésiques. C’est précieux de savoir cela ». La qualité et la pertinence des informations ne cesseront de s’améliorer.

Certes des problèmes éthiques se poseront, mais il est difficile de comprendre que plus d’information, si elles sont scientifiquement fondées, ne constituent pas un progrès pour les citoyens, et pourquoi ceux-ci choisiraient-ils d’en faire un usage néfaste. En France le Comité Nationale d’Ethique a déjà tracé une voie assez claire, suggérant qu’on ne peut pas accepter une  « interdiction de savoir », mais qu’il faut aussi un « droit de ne pas savoir », chacun prenant, vis-à-vis du dépistage génétique, une décision strictement individuelle, qui ne saurait lui être imposer par personne ( notamment assurance, banque, organisme de sécurité sociale, Etat…). En tout état de cause, l’interdiction actuelle en France du dépistage génétique est stupide, inique, amorale et intenable. Par contre, il reviendra certainement à l’Etat et à la communauté scientifique de veiller à l’exactitude et à la loyauté des informations ;, et à sanctionner sévèrement escrocs et marchands de peur. Ce sera un nouveau domaine, de nouvelles responsabilités pour l’Agence du Médicament

En Angleterre, le gouvernement Cameron vient de lancer Genetics England – 400 millions de livre pour le décryptage intégral du génome de 100.00 britanniques, dont 20.000 souffrant d’une maladie héréditaire et 20.000 d’un cancer.

Et en France ? Ailleurs en Europe ? On pourrait pas faire ça ensemble ?

La révolution génétique est vraiment en marche, elle ne s’arrêtera pas, elle changera le monde , nos vies, nos façons de penser, nos industries.  Un bon sujet de réflexion et de prospective pour le ministère du redressement industriel, si nous en avons encore un ?