Un progrès majeur pour les diabétiques : les capteurs de glucose en continu

Le laboratoire Abbott  a inventé des capteurs de glucose en continu. Composés d’une pastille jetable de la taille d’une pièce de 2 euros qui se fiche sur le haut du bras, ils contiennent une puce permettant de lire le taux de glucose dans le sang à l’aide d’un scanner de poche équipé d’un petit écran. Gérard Raymond, le président de l'Association française des diabétiques (AFD) explique  : « C'est une innovation capitale, car on n'a plus besoin de se piquer quatre ou cinq fois par jour le bout du doigt pour contrôler sa glycémie. La surveillance est permanente, non invasive, et vous pouvez véritablement devenir acteur de votre santé, souligne-t-il. Plus besoin de piqûres et de bandelettes. Mieux encore que de  de faciliter la vie des diabétiques, ce nouveau dispositif améliore leur santé en permettant la mesure en continu du glucose : les femmes enceintes et les enfants, dont le diabète est souvent difficile à équilibrer, sont les premiers à pouvoir profiter de cette méthode. Plusieurs études indiquent que les fluctuations glycémiques dans l’enfance, qu’elles soient dans le sens d’hyper- ou d’hypoglycémies, entraînent des modifications cérébrales. Il existe 20000 enfants diabétiques en France, dont la moitié sont déjà équipés de pompe. Permettant de visualiser la concentration à un instant donné, mais aussi sur toute une période, ces capteurs donnent par exemple, au réveil, la courbe des 8 dernières heures et renseigne sur les hypoglycémies et hyperglycémies nocturnes.

Mais des progrès refusés aux diabétiques français

Ces nouveaux  dispositifs sont déjà remboursés aux Pays-Bas, en Suède, en Slovénie, en Italie. Et en France ?  une demande de prise en charge en procédure accélérée !!! a été déposée,

… en 2010, au titre du forfait innovation. I semble qu(elle se soit perdue dans les méandres administratifs et les demandes d’études complémentaires sans fin", reprochent les associations- En fait l’Assurance Maladie traine des pieds pour éviter le remboursement.   Les industriels demandent aujourd’hui une inscription au remboursement par le circuit traditionnel, en espérant que la procédure sera plus rapide.

De fait, la plupart des services de diabétologie utilisent déjà ces capteurs, sur leurs fonds propres. Ils en équipent leurs patients pendant quelques semaines, dans un but pédagogique, pour leur apprendre à réguler le débit de leur pompe, ou diagnostique, pour repérer la survenue d’hypoglycémies. Il semble que 25.000 patients aient adopté le glucomètre et paient de leur poche les consommables (les puces). Mais quelque 300.000 Français qui ne peuvent se le permettre continuent à mesurer leur taux de sucre en se piquant le doigt et en déposant la goutte de sang sur une bandelette-traitement plus pénible, moins fiable, moins précis – mais remboursé

Cette situation s’éternise, au désespoir des patients, en raison d’un bras de fer entre l‘industriel et l’assurance-maladie. Abbott commercialise déjà en France son produit à 1.500 euros par an, quand le payeur public demande pas loin de 650 euros par an, c'est-à-dire le tarif des dispositifs dominants aujourd'hui- ce qui signifie tout simplement que l’innovation thérapeutique ne serait pas récompensée. Mes associations de malades estiment cependant que même au prix demandé par Abbott, le système de santé français serait encore largement  bénéficiaire si l’on prend en compte les interventions du Samu, les journées d’hospitalisation et les arrêts de travail évités.

Certains ne se privent pas de dénoncer les « abus » des laboratoires pharmaceutiques, mais c’est ignorer les faramineuses dépenses en recherche pour trouver de nouveaux traitements contre le diabète, depuis des dizaines d’années, en vain. Alors, si l’innovation thérapeutique n’est pas récompensée à juste prix, elle s’arrêtera tout simplement- déjà les dépenses de recherche des big pharma diminuent et celles-ci les externalisent. Après il existe sans doute des  marges de négociations qui doivent prendre en compte des accords prix-volumes ( plus le traitement est prescrit, plus son coût diminue) et des négociations groupées entre pays européens comparables seraient sans doute utiles ; il faut aussi tenir compte que la concurrence et l’apparition d’autres acteurs feront à terme baisser les prix, ce qui implique qu’il est normal que le premier inventeur bénéficie d’une juste rétribution de son invention.

Mais de plus en plus la France se distingue par des retards et des entraves à la mise à disposition des produits innovants, à la colère justifiée des patients. C’est la conséquence logique d’une absence de politique du médicament et pharmaceutique en général , voire, au contraire, d’une politique qui les sacrifie systématiquement en priorité dans le financement de la santé. C’est dommage, car un médicament ou un dispositif médical efficace, c’est beaucoup moins cher que des hospitalisations. Combien ces traitements anti-ulcères  ont-ils fait gagner, en confort de vie aux patients, et à l ‘assurance maladie en opérations évités ?

Perturbateurs endocriniens : interdiction et polémique

Un environnement inquiétant

Les perturbateurs endocriniens sont des produits chimiques qui peuvent interférer avec les hormones comme l’œstrogène, la testostérone ou les hormones thyroïdiennes. On les trouve dans les produits de consommation courante comme les aliments, les cosmétiques, les pesticides et les plastiques. Parmi eux, le plus célèbre, le bisphénol-A (BPA) est contenu dans les plastiques rigides, certains tickets de caisse ou le vernis intérieur des boîtes de conserve ; les phtalates, utilisés dans les parfums et le vinyl ; ainsi que certains pesticides et retardateurs de flamme. Ce sont des produits extrêmement répandus dans l’environnement.En 1996, le biologiste américain Von Saal montrait que, exposés in utero à des concentrations très faibles de BPA (20.000 fois inférieures à la plus forte concentration alors étudiée), les souris de laboratoire mâles présentent, une fois adultes, un appareil reproducteur affecté de malformations et dysfonctionnements. Depuis cette date, plusieurs milliers d’articles sont parus, suggérant, essentiellement à partir d’études cellulaires, un lien entre l’exposition au BPA et une « étourdissante variété de pathologies émergentes » : troubles du métabolisme (diabète de type II, obésité), et de la fertilité, malformations génitales, problèmes thyroïdiens, cancers hormono-dépendants (sein, prostate, testicules,), etc, troubles du comportement.  Des maladies en augmentations quasi-exponentielle- ainsi pour l’autisme : 1/5000 en 1975, 1/500 en 1995, 1/150 en 2005, 1/68 en 2014 !), sans que l’on en connaisse réellement la cause. Une telle augmentation a pour explication la plus probable (la seule ?) une origine environnementale. Là encore, les perturbateurs endocriniens sont des coupables très plausibles, parce que les hormones thyroïdiennes sont impliquées dans le développement de structures cérébrales complexes. Particulièrement troublante est également une érosion du QI des nouveaux nés et l’accroissement d’autres troubles comportementaux tels que l’hyperactivité : «  l’intelligence des prochaines générations est en péril ». Philippe Granjean, Le Monde, 3 dec.14). Pour compliquer les recherches,  il semble que les cellules humaines soit plus sensibles : ainsi, l’exposition au BPA de testicules réduit sensiblement la production de testostérone, et cet effet est environ 30 à 100 fois plus sensible sur le testicule humain que sur celui des rongeurs de laboratoire, rats et souris. Dans certains systèmes, l’effet toxique apparait non seulement à des doses très faibles, mais s’atténue à des doses plus élevées, ce qui n’est quand même pas très classique, empêche la fixation d’un seuil de sécurité, rend les études plus complexes, et pose de sérieuses questions d’interprétation, sur l’extrapolation à l’organisme entier, et sur l’effet final obtenu. (voir ci-après)

Bref,  d’un côté des endocrinologues, des biologistes, des pharmacologues convaincus et mettant en évidence une floppée (trop ?) d’effets des perturbateurs endocriniens dans leurs systèmes ; à l’autre bout, des épidémiologistes, des spécialistes de la néonatalité qui constatent une explosion de troubles certainement dus à des facteurs environnementaux, et qui correspondent assez bien aux effets mis en évidences par les biologistes. Et, entre les deux ? Des toxicologues renommés, dont la toxicologie est le métier, qui ne sont pas tous convaincus loin de là.

Procès en sorcellerie (bis)

La bataille a débuté cet été avec la publication, dans plusieurs revues savantes, d'une tribune dans laquelle dix-huit toxicologues (professeurs ou membres d'organismes publics de recherche) critiquent les mesures en discussion à Bruxelles. Très contraignantes pour de nombreux industriels, celles-ci seraient, selon les auteurs, des « précautions scientifiquement infondées ». Le projet en discussion, qui s’inspire largement des mesures déjà prises en France « est sans base scientifique,…défie le sens commun, la science bien établie et les principes de l’évaluation des risques ». Ils rappellent que le système endocrinien (les hormones) est perturbé en permanence, par des facteurs internes ou externes, et que c’est justement  son rôle biologique d’être perturbé de façon à maintenir l’homéostasie ( l’ensemble des conditions) de l’organisme en présence de facteurs changeants ; que la perturbation endocrine est un phénomène normal, et ne saurait constituer un effet toxicologique en soi ; qu’il faut donc distinguer entre des perturbations qui restent dans le domaine normal de fonctionnement, et des perturbations extraordinaires conduisant à des effets néfastes sur l’organisme entier ; qu’un produit ne peut être considéré comme toxique que s’il montre des effets néfastes dans un organisme animal ou humain entier, et non seulement dans des systèmes isolés dont la signification et la pertinence homéostatique n’est pas démontrée ; enfin, que ces études chez l’animal entier doivent permettre, selon le processus toxicologique normal, d’aboutir à  la détermination d’une relation effet-dose et d’un seuil.  Par ailleurs, ils critiquent aussi la formulation d’un document de travail affirmant que la pertinence des données (obtenues dans des systèmes animaux) chez l’humain  doit être supposée, en l’absence de démonstration qu’elles ne sont pas pertinentes. Ils soulignent la quasi-impossibilité logique d’obtenir une telle démonstration de non pertinence ; (sur ce coup-là, ça me semble assez facile d’admettre que la formulation du document n’est en effet pas très heureuse, mais que sur le fond, les données animales, compte-tenu, dans certaines expériences, de la plus grande sensibilité des tissus  humains, doivent être considérées comme inquiétantes…)

La parution de cette tribune a soulevé d’intenses protestations, mais ce qui est assez déplaisant, c’est le tour qu’elles ont pris sur le thème maintenant trop habituel des experts vendus à l’industrie. La guerre est déclarée ont même dit certains, « La science est devenue l'enjeu d'une guerre dont la plupart des batailles se jouent derrière la scène »,  la guerre des lobbies industriels contre des mesures qui menacent leurs intérêts.

Donc Daniel. Dietrich, rédacteur en chef, Chemico-Biological Interactions ; Bas Blaauboer, rédacteur pour l’Europe, Toxicology in vitro ; Jan Hengstler, rédacteur en chef, Archives of Toxicology ; Kai Savolainen, rédacteur pour l’Europe et le reste du monde, Human and Experimental Toxicology ; Nigel Gooderham, rédacteur en chef, Toxicology Research ; James P. Kehrer, rédacteur en chef, Toxicology Letters ; Alan L. Harvey, rédacteur en chef de Toxicon ; Gio Batta Gori, rédacteur en chef, Regulatory Toxicology and Pharmacology ;  et al., tous ces gens qui se font dénoncer, diffamer, insulter  sur des milliers de sites internet, et qui constituent une part importante du gratin mondial de la toxicologie, qui, à un moment ou à un autre, ont évidemment eu de nombreux contrats avec de nombreux industriels, seraient soit des imbéciles manipulés, soit des comploteurs malhonnêtes vendus à l’industrie ? Encore une fois, ces procès en sorcellerie sont inadmissibles, fascistes et, en matière de recherche, il faut réclamer liberté, liberté totale d’exposition, de discussion, d’appréciation et rappeler qu’aucun débat n’est possible si la bonne foi de l’interlocuteur est mise en doute

D’ailleurs, amis des complots, méfiez-vous de tout le monde ! ; s’il existe (peut-être) des industriels margoulins désireux d’influencer l’opinion pour protéger leur marché, il existe aussi (peut-être) d’autres industriels tout aussi margoulins prêts à agir dans l’autre sens et à proposer des substituts…pas encore évalués… qui seraient plus toxiques….

En attendant la vérité, agir quand même

Une vérité positive, scientifique s’établira un jour, intégrant toxicologie, pharmacologie, endocrinologie. C’est le devoir des scientifiques d’y travailler, des décideurs de leur en donner les moyens ; et la France, avec le plan national perturbateurs endocriniens a plutôt bien réagi. Les toxicologues qui se sont exprimés ont sans doute raison d’éprouver quelques doutes ; pour autant, devant l’ensemble des données, devant aussi la gravité de l’enjeu, il me semble qu’on ne peut pas attendre davantage.

Aux décideurs de décider, dans le doute relatif - sinon il n’y aurait pas besoin d’eux. Il me semble que la position française, assez rigoureuse, doit être défendue ; et notamment l’interdiction totale du BPA dans les contenants alimentaires  (biberons !!, et aussi conserves, canettes, vaisselle et bouteilles de plastique, ustensiles de cuisine). L’action résolue a déjà permis des résultats notables : l’exposition au BPA des femmes enceintes a été divisée par trois entre le milieu des années 2000 et 2011. Récompense de la vertu; si la France est suivie, et il faut espérer que ce soit le cas, d’autres pays européens étant sur la même ligne, ses industriels, qui ont fait un effort particulier et se sont imposés des contraintes inexistantes ailleurs auront un coup d’avance.

Mais pas besoin pour cela d’insulter les scientifiques de position adverse. NB : Ce billet doit beaucoup, comme bien d’autres, à la chronique Planète de Stéphane Foucart dans Le Monde (notamment By By BPA, 5 jan 2015) C’est incontestablement l’une des plus intéressante du domaine, même et surtout lorsque je suis en désaccord, au moins partiel ; il est très regrettable que sa périodicité diminue.

 

 

Ne pas prendre ses médicaments coûte cher

L’inobservance un problème de santé publique et un problème d’économie majeure

La vulgate diffusée par les gouvernements veut que les Français prennent trop de médicaments, ce qui est bien commode lorsqu’on veut faire des économies de santé sans fâcher les généralistes, les spécialistes, les stations thermales, les homéopathes… Or la réalité que révèle une étude d’IMS Heath révèle que 40 % des patients français seulement  suivent leur ordonnance et arrêtent précocement leur traitement. En somme, ils ne prennent pas assez de médicament, et surtout les prennent mal. (cf notamment Le Monde Economie, 12.11.2014)

L’étude, de grande ampleur, a été menée sur une cohorte d’environ 170 000 patients, atteints par une des six pathologies observées : Diabète de type 2, Hypertension artérielle, Asthme, Hypercholestérolémie, Ostéoporose, Insuffisance cardiaque. le taux d’observance varie fortement : 13 % pour l’asthme, 36% pour l’insuffisance cardiaque et le diabète de type 2, 40% pour l’hypertension artérielle, 44% pour l’hypercholestérolémie, 52% pour l’ostéoporose. Les complications causées par le manque d’observance peuvent être graves : infarctus du myocarde pour l’hypercholestérolémie, œdème pulmonaire pour l’insuffisance cardiaque, fractures ostéoporotiques, Accident vasculaire cérébral (AVC) pour l’Hypertension Artérielle, maladies coronariennes pour le Diabète de type 2, état de mal asthmatique pour l’Asthme.

L’inobservance a non seulement des conséquences majeures sur l’état de santé, c’est aussi un problème économique majeur. En estimant le nombre de non répondeurs par pathologie, en le multipliant par le facteur de risque entrainé par l’inobservance du traitement pour la complication principale et le coût du traitement, généralement chirurgical, les auteurs de l’étude arrivent à un coût de 207 millions d’euros par an pour l’état de mal asthmatique sévère, de 281 millions d’euros pour les fractures ostéoporotiques, à 1,4 milliard d’euros pour les maladies coronariennes liées au diabète de type 2 et pour l’infarctus du myocarde, 1,6 milliard d’euros pour l’œdème pulmonaire… et jusqu’à 4,4 milliards d’euros pour les AVC ! Ce qui fait, pour ces six pathologies, un coût faramineux  de huit milliards !

Le chiffrage exact peut être contesté, mais il ne s’agit de pathologies qui ne  représentent qu’un quart des dépenses de médicaments en ville, et le coût d’une seule complication a été considéré. Si l’on ajoute à cela, par exemple, le coût des infections et des résistances causées par des traitements antibiotiques mal suivis, le coût est encore plus considérable. Et cela, bien sûr, sans tenir compte des vies brisées.

Ceci n’est pas une spécificité française. L’Organisation Mondiale de la Santé estime que près de 50 % des traitements prescrits dans le monde sont peu ou mal suivis par les patients concernés.

De meilleurs médicaments sont nécessaires

Les causes d’inobservance peuvent être variées. Pour l’asthme, « de nombreux malades sous-estiment l’impact et la gravité de la maladie, il y a une forme de déni, parfois de révolte, qui n’aide pas à accepter la situation. La plupart mènent une simple stratégie d’ajustement de leur traitement afin de s’adapter à leur état respiratoire. Le traitement de fond est difficile à suivre, car il est astreignant et ne produit des effets que sur le long terme. Par ailleurs, en dehors des phases de crise, chacun peut mener une vie apparemment normale, ce qui ne facilite pas l’adhésion thérapeutique » (Christine Rolland). Pour l’hypertension artérielle,      au fait que l’hypertension peut être sans effets visibles ( mais mener à un accident vasculaire, infarctus, insuffisance rénale…), s’ajoute le fait souligné par le Pr. Jean-Michel Halimi, que la prise en charge au titre d’affection de longue durée          a été supprimée- bel exemple d’économie à courte vue…

Parmi les pistes suggérées pour améliorer l’observance, l’information des patients, la formation des professionnels de santé à la communication sur les traitements, la création outils simples d’usage en consultation et à distance (si les firmes pharmaceutiques ne s’en occupent pas,  google ou microsoft le feront…), la mobilisation des  associations et entourage des malades…

Un point cependant semble négligé : « Bon nombre de patients sortent de chez leur médecin sans comprendre ni leur pathologie, ni leur ordonnance. (Face à un médicamet, ils voient bien ses effets indésirables, mais pas toujours son bénéfice » (G. Vergez, PDG d’Observia, cité dans Le Monde Economie, 12.11.2014).

Non, il n’y a pas assez de médicaments, nous manquons souvent de médicaments mieux tolérés, mieux ciblés, nous manquons même souvent de la compréhension du fait que certains tolèrent parfaitement tel médicament, et d’autres pas. Par exemple, pour ceux qui ne supportaient pas la toux comme effet secondaire des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, l’introduction des antagonistes de l’angiotensine a représenté un progrès majeur dans le traitement de l’hypertension – malgré tous ceux qui prétendaient que nous avons assez d’antihypertenseurs.

Il y a là place pour de nombreux progrès thérapeutiques que la pharmacogénétique (la connaissance des relations du génome avec les effets des médicaments) devrait rendre possibles.