A bas le progrès ! : l’Europe, la génétique et les obscurantistes

Zinc Finger, CRISPR-Cas9, Talen- La nouvelle révolution des NBT

La génétique a fait ces dernières années d’énormes progrès. Trois enzymes récemment découvertes,  les nucléase à doigt de zinc (ZFN), les nucléases effectrices de type activateur de transcription (TALEN) et surtout CRISPR-Cas9 (enzymes jouant un rôle dans l’immunité bactérienne) permettent maintenant d’éditer de façon précise le génome (l’ADN) d’une cellule, de la couper en certains endroits sélectionnés, de changer la place d’un gène et son niveau d’expression, de corriger un éventuel défaut. Leur utilisation en médecine pour soigner des maladies génétiques,  bien que complexes s’avère déjà prometteuse et donnera un espoir à des malades  qu’on ne savait à présent ni guérir, ni même soulager.

Leur utilisation en agriculture est plus simple. Elles permettent de créer des variétés soit plus résistantes à certaines maladies (un million de morts dus au mildiou en Irlande pendant la grande famine de 1845-1848), une meilleure adaptation à de nouvelles conditions climatiques (tiens, ça on risque maintenant d’en avoir vraiment besoin), ou bien augmentant leurs qualités nutritionnelles. Ainsi, CrispR_Cas 9 a permis de créer une variété de maïs résistante à la nécrose létale du maïs et de  de favoriser l'expression d'un gène connu pour accroître la tolérance du maïs à la sécheresse en remplaçant le promoteur associé par un promoteur augmentant sa fréquence d'expression. Les TALENs sont utilisées pour développer la résistance du riz aux bactéries xanthomonas et également  pour inactiver un gène en partie responsable de la synthèse d'acides gras chez le soja, augmentant ainsi la part des acides mono-insaturés et réduisant celle des acides gras saturés, améliorant ainsi la qualité nutritionnelle de l'huile extraite de la variété de soja concernée.

Ces nouvelles techniques sont regroupées sous le nom de NBT (New Breeding Techniques), pour les différencier du génie génétique et de la notion d’organismes génétiquement modifiés. Il s’agit certes de techniques de génétiques, mais dans ces cas, il n’y pas d’insertion de gènes extérieurs, seulement une réorganisation pouvant réprimer ou au contraire augmenter l’action de certains gènes déjà présents. Ces techniques reproduisent fidèlement les phénomènes de mutation (mutagénèse) à l’origine de la sélection par croisement, telles que les pratiquent de manière immémoriale éleveurs et cultivateurs. Simplement, l’empirisme est remplacé par une démarche plus sûre, plus rationnelle, plus efficace, ce  qui nous permettra de répondre en temps utiles aux défis qui se posent. Par exemple, il  a fallu plus de vingt ans aux chercheurs de l’INRA pour créer par croisements interspécifiques une vigne résistante au mildiou, ce qui laisse largement le temps aux catastrophes et aux ruines de se produire ; les techniques actuelles le permettraient en moins de trois ans.

Il faut clarifier la directive sur les OGM pour bénéficier des nouvelles techniques de mutagenèse

Or, la Cour de justice de l’UE a récemment assimilé ces nouveaux organismes NBT à des OGM, alors que ce sont des organismes dont le génome a été altéré sans y insérer un ADN étranger.  Pour l’ex-député Jean-Yves Le Déaut et la sénatrice Catherine Procaccia, ex président et actuelle vice –présidente de l’Office Parlementaire des choix scientifiques et technologiques, il est urgent de clarifier la directive pour bénéficier des nouvelles techniques de mutagénèse. Ils ont signé dans Le Monde du 21/08/2018 une tribune courageuse et assez détonante intitulée Il faut clarifier la directive sur les OGM. Extraits :

Etats et Commission des responsabilités non assumées :  « Depuis près de dix ans, l’incertitude prévaut dans l’Union européenne sur la qualification juridique des nouvelles biotechnologies (New Breedings Techniques, NBT). En droit européen, la « directive 2001/18 » exempte les techniques de mutagénèse de ces dispositions, considérant que pour ces techniques, « la sécurité est avérée depuis longtemps ». C’est ce que précise un récent arrêt de la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE) tout en soulignant que la législation de l’Union n’a pas été modifiée au regard de l’évolution de ces techniques.

En repassant ce dossier épineux à des comités d’experts successifs, puis maintenant au juge européen, la Commission et les Etats membres n’ont pas assumé leurs responsabilités car ce n’est pas au juge de définir la politique de l’Union européenne sur un sujet aussi important. Il s’agit d’une décision de nature politique, qui relève de la compétence de la Commission européenne, en lien avec les Etats et leurs comités d’experts »

Sur les OGM : « L’activisme d’associations qui depuis plus de vingt ans ont frappé l’opinion publique en parlant de risques sanitaires a petit à petit produit ses effets, y compris dans l’arrêt de la Cour Européenne de Justice. Pourtant aujourd’hui, avec vingt ans de recul, les agences nationales, européennes, internationales, les académies concluent toutes à l'absence de risques sanitaires. Les responsables politiques et les gouvernements qui se sont succédé depuis vingt ans ont souvent reculé ou démissionné et petit à petit le dossier OGM s’est enlisé. Cela risque de recommencer avec les nouvelles technologies »

« Les NBT constituent une révolution, puisqu’elles sont à la fois simples, rapides, précises puissantes, peu coûteuses, universelles et très prometteuses, notamment dans les domaines de la médecine et de l’agriculture. C’est une ère post-OGM qui s(annonce pour l’agriculture. »

«  Il serait paradoxal que, comme pour les OGM, l’Union Européenne et ses Etats membres s’accommodent du départ des chercheurs vers ces pays (USA, Chine, Brésil…) et de l‘importation de produits issus de ces techniques venant de ces pays, tout en interdisant sur notre territoire la recherche, l’expérimentation et la culture. Une nouvelle fois, l’Europe va être pénalisée. »

«  Avec la prolifération de la fausse science, c’est la nature même du progrès qui est remise en cause. Cette évolution inquiétante prend sa source dans la confusion de plus en plus marquée entre ce qui relève des savoirs issus d’une démarche scientifique rigoureuse et ce qui relève de croyances ou de manipulations. En fait, n’est-il pas plus dangereux de manipuler les esprits que de modifier les gènes ».

On ne saurait mieux dire, et bravo à Jean-Yves Le Déaut et à Catherine Procaccia, et espérons qu’ils seront entendus.

Tiens, au fait, où est passé le Président de l’Office Parlementaire des choix scientifiques et technologiques, Cedric Villani ? Perdu corps et surtout âme ? Allons, on a maintenant bien compris qu’il préfère à la vérité et au courage de tortueuses stratégies politiques, et que le savant a été remplacé par un politicien plus sinueux que les professionnels de l‘ancien monde, et qu’il ne prendra aucun risque pour assumer des positions qui risqueraient de déplaire à Jupiter et autres olympiens et de nuire à ses ambitions personnelles. Dommage, c’est une grande déception.

16 chromosomes réduits à un seul !

Le même numéro du Monde (21/08) annonce une nouvelle scientifique qui montre bien que nous allons encore vers bien des surprises et de nouveaux progrès en biologie : les 16 chromosomes d’une levure de bière ont été raboutés en deux chromosomes par une équipe américaine, et en un seul par une équipe chinoise, et cela sans compromettre la viabilité de la levure ! En dehors du défi scientifique et technique, cela aussi annonce une autre ère pour les OGM simples. Car les OGM dont le génome a été ainsi réaménagé ne peuvent plus se croiser avec les organismes souches, et tout risque de contamination se trouverait ainsi évité !

Traitement de la mucoviscidose : le défi Vertex

La mucoviscidose : grands progrès contre un fléau immémorial

La mucoviscidose est le plus répandue des maladies génétiques dans la population occidentale, touchant environ un enfant sur 3 500 naissances ;  la fréquence des hétérozygotes, porteurs sains de la maladie mais susceptibles de la transmettre  est d’environ 1⁄252, soit 4 % de la population générale occidentale. C’est une vielle maladie- au Moyen Age, elle était appelée maladie du baiser salé, et les enfants atteints, qui mouraient rapidement, étaient parfois considérés comme ensorcelés.

C’est en 1988 que l’origine de la maladie a été comprise, avec  l’identification du gène responsable par les équipes de Lap-Chi Tsui et Jack Riordan (Hospital for Sick Children de Toronto), Francis  Collins (Michigan Medical School). Il s’agit d’une protéine responsable du transport des ions chlorures (CFTR), qui subit une ou plusieurs mutations et devient incapable de fonctionner. La mutation la plus répandue est dite  DelF508 et représente  66% des cas.  Les glandes exocrines ne fonctionnent plus et provoquent l’apparition d’un mucus épais, très difficile à évacuer et favorisant toutes sortes d’infection. L'insuffisance de fonctionnement des glandes exocrines se remarque surtout au niveau du poumon, du pancréas et du foie. Il n'y a pas encore de traitement curatif mais les progrès de la prise en charge (kiné respiratoire, régime, antibiothérapie, oxygénothérapie…) ont permis d'améliorer la qualité et l'espérance de vie des patients ; ainsi en France, l'espérance de vie à la naissance est passée de sept ans en 1965 à 47 ans en 2005 et dépasse 50 ans depuis 2014.

Un immense et quasi-inespéré progrès thérapeutique

En 2010, la firme américaine Vertex, après des années de recherche très complexes (il leur a fallu tout inventer en ce domaine, en particulier des tests cellulaires pour évaluer les médicaments, tests dont maintenant bénéficient tous les chercheurs du domaine, a trouvé un premier médicament, l’Ivacaftor. Il semblait incroyable qu’une petite molécule chimique puisse traiter une maladie génétique aussi complexe, mais les bénéfices thérapeutiques se sont avérés bien réel pour une petite portion des patients porteurs d’une mutation particulière et même, de façon plus surprenante au-delà. Ils ont suscité l’enthousiasme des associations de malades puissantes et bien organisées, fortement impliqués dans la recherche.  En 2015, Vertex a considérablement  amélioré son médicament  en inventant l’Orkambi, une association de deux molécules (bithérapie) :  l'Ivacaftor qui  augmente l'activité de la protéine CFTR à la surface de la cellule épithéliale, tandis que le Lumacaftor agit en augmentant la quantité de protéine CFTR à la surface de la cellule. Cette bithérapie permet d’augmenter l’efficacité et surtout le nombre de patients répondeurs pouvant profiter du traitement.

Quel prix pour l’Orkambi ? le bras de fer

Tout irait bien avec une avancée thérapeutique majeure, si  Vertex n’avait annoncé l’arrêt des essais cliniques en France d’une triple combinaison encore plus prometteuse. La raison : la France a pour l’instant refusé le prix demandé par Vertex pour la mise sur le marché de l’Orkambi. Cette décision a provoqué la colère des associations de patients. «Vaincre la Mucoviscidose », « l'Association Grégory Lemarchand » et la « Filière Muco FTR » qui coordonne l'action des acteurs engagés dans la lutte contre la Mucoviscidose ont expliqué que  « pour les patients souffrant de mucoviscidose [ils sont 7.000 en France], être exclus de ces recherches est une réelle perte de chance. » car ils ne pourront pas « bénéficier d'un accès précoce au traitement en cas de succès. Ils dénoncent à juste titre une situation qui apparait bel et bien  comme une forme de chantage.

A ceci Vertex répond qu'il « comprend la colère des patients et des professionnels de santé », mais que « le laboratoire ne veut pas mener, en France, des essais sur un produit qu'il ne pourra peut-être jamais y commercialiser ». A l'appui de cette affirmation, les négociations de prix menées depuis un an et demi sur la précédente génération, celle de la bithérapie Orkambi. Vertex a fait six propositions de prix au CEPS (Comité économique des Produits de Santé), dont la dernière à quelque 13.000 euros par mois et par personne. Si la France, la Belgique et les Pays-bas ont refusé l’Orkambi à ce prix, l’ Allemagne, l’ Italie et l’Irlande ont accepté- les USA également, mais les assurances exercent une forte pression à la baisse.

Ceci est assez inquiétant : quelques remarques un peu désabusées.

- L’arrêt punitif des essais cliniques ; Vertex n’aurait jamais pu progresser ses composés sans la forte implication des associations de patients, sans diverses aides. Cette prise en otage des patients lors des études cliniques est inacceptable et scandaleuse, et en plus pas très intelligente dans le propre intérêt de Vertex. Si cette méthode punitive lors du bras de fer est, répétons-le, inacceptable, la position de Vertex sur le remboursement de l’Orkambi n’est pas dépourvu de fondements.

- Les bras de fer lors des négociations de prix : alors que la Haute Autorité de Santé, lors de son évaluation, a considéré que ce médicament était radicalement nouveau et ne pouvait être comparé à aucun autre,  le Comité Economique des Produits de Santé propose comme prix de référence celui du Pulmozyme de Roche, un médicament autorisé depuis vingt ans, qui soulage en fluidifiant le mucus mais n’améliore pas l’état des patients comme le fait Orkambi. C’est quand même un peu se moquer du monde !

Vertex demande un prix correspondant à 13000 euros par mois et par patient ((soit 160000 euros par ans à vie…10 ans, 1.6 millions d’euros, par malades 7,000 malades) qui est insupportable pour notre système de santé. Conséquences de ce bras de fer : des patients peuvent tout de même avoir accès au traitement, distribué grâce à des autorisations temporaires d’utilisation, mais de façon arbitraire et intermittente- une vraie angoisse proche de la torture.

On pourrait peut-être, de part et d’autres négocier à partir de positions plus réalistes et gagner du temps. Et l’on se dit que peut-être ces bras de fer qui tendent à devenir de plus en plus fréquents entre firmes inventrices et autorités de santé pourraient être abrégés et seraient plus favorables pour nos systèmes de santé si les négociations avaient lieu à l’échelle européenne. Puisque marché unique il y a, qu’il serve à quelque chose ! La Commission ferait mieux de s’intéresser à ce problème plutôt qu’à la privatisation des concessions hydrauliques (cf blog précédent)

- Le coût du progrès : à combien sommes-nous prêts à payer dix, vingt, trente ans d’une vie plus normale pour un malade de la mucoviscidose ? Cette question sera difficile à éviter,  pour toutes les maladies génétiques. Dans le cas de l’Orkambi et de la mucoviscidose, il se pose de façon aigue. Un mécanisme de régulation des prix maintenant classique et assez vertueux et intelligent, les accords prix volumes permettent de faire baisser le prix du médicament lorsqu’il est plus vendu. Il est inopérant ici en raison du faible nombre de patients (7000). Si Vertex demande un tel prix, c’est aussi parce qu’il s’agit de rentabiliser une recherche complexe et pionnière, qu’eux seuls ont entrepris et réussi en premier. Mais maintenant que la voie est tracée, d’autres compétiteurs peuvent apparaitre- qui profitent (à grands risques et difficultés quand même) de la voie ouverte par Vertex et pourront proposer des molécules et des traitements à prix plus bas- une alliance Abvie Galapagos est sur les rangs.

Il est légitime que Vertex puisse rentabiliser une rechercher pionnière qui a abouti à un progrès réel- sans quoi le progrès thérapeutique risque de ralentir considérablement. Mais il n’est surement pas légitime qu’un prix aussi élevé soit maintenu durant toute la vie du médicament. On pourrait réfléchir à un prix baissant au cours du temps (au fond, l’équivalent d’un accord prix volume étalé dans le temps). On pourrait aussi lisser encore cet effet, particulièrement dans des cas comme celui-ci) en étendant la durée de vie des brevets pharmaceutiques

Une dernière remarque. Pour les chercheurs qui s’y consacrent, ce n’est pas l’appât du gain qui les attire vers la recherche pharmaceutique – ils choisiraient une autre profession-, mais l’espoir de trouver des remèdes aux maux humains, d’améliorer et d’étendre la vie des malades. Lorsqu’ils y parviennent, et cela n’a rien d’évident, au lieu d’être remerciés ou glorifiés, les voilà maintenant le plus souvent accusés de vouloir ruiner le budget social des pays ? C’est un peu démotivant.

Levothyrox : que s‘est-il passé ?

La nouvelle formule : progrès thérapeutique, problèmes réels, communication catastrophique

En mars, le laboratoire Merck retirait du marché français la formule « ancienne » du Levothirox , l’un des médicaments les plus prescrits, une hormone thyroïdienne destinée à corriger les dysfonctionnements de la thyroïde ou son absence. Cette formule était remplacée par une nouvelle formule plus stable : l’adjonction d’ acide ascorbique en particulier permet de réduire la tendance de la thyroxine à s’oxyder au cours du temps. Pour un médicament dont l’équilibre entre le  sous-dosage  ( entrainant asthénie, frilosité, bradycardie, prise de poids..) et surdosage (amaigrissement, sudation, tachycardie..) est extrêmement délicat , il s’agissait d’une amélioration a priori incontestable stabilisant et rendant plus précise la dose administrée.

Pourtant, depuis le changement de formule de cette hormone thyroïdienne, pas moins de 9 000 cas d’effets indésirables ont été signalés à mi-septembre, des effets indiscutables et qui paraissent bien liés à une augmentation ou une diminution de la quantité d‘hormones administrée, avec  des symptômes gênants, voire invalidants : fatigue, vertiges, troubles de la concentration, douleurs, palpitations… Rappelons tout de même que près de trois millions de Français, dont environ 85 % de femmes, sont traités par la Thyroxine, et que la transition s’est bien passée pour la très grande majorité des patients.

Reste que cela fait pourtant d’effets indésirables et indiscutables. Les études de bioéquivalence réalisées par Merck  de bioéquivalence avant la prescription sont extrêmement solides et documentées et, depuis leur publication intégrale sur le site de l’Ansm (300 pages !), personne ne les met en doute. Les nouveaux excipients sont extrêmement classiques et connus,  et ne peuvent  ^yre à l’origine du problème. Alors, que s‘est-il passé ?

Le Monde du 20 septembre a consacré un article copieux et fouillé à l’affaire. Une piste possible, pour certains cas, reste un effet nocebo, dû à l’angoisse des patients devant un changement de formule qui leur a été imposé sans information préalable,  une angoisse bien compréhensible tant le dosage de l’hormone est délicat – l’introduction de génériques avait précédemment suscité de nombreux problèmes en raison de différences même très faibles de biodisponibilité. A l’appui de cette hypothèse, les précédents belges, où un changement analogue de formule a été clairement annoncé,  précédé d’une campagne d’un an d’information et où le nombre d’effets indésirables rapportés a été minime ; au contraire, en Nouvelle Zélande, où, comme en France, la substitution a été brutale et non préparée, une flambée sans précédent de déclarations d’effets indésirables a été observée, amplifiée par une couverture médiatique erratique et la propagation de fausses rumeurs, entrainant une anxiété accrue.

Eh bien une fois de plus, le système de santé français – pas les laboratoires Merck !- ont choisi la pire solution en informant a minima les patients, les plaçant devant le fait accompli sans préparation, traitant- une fois de plus et de trop-, les patients et leurs associations en mineurs.  Et, habituelle griotte sur le gâteau, les premiers rapports d’effets indésirables ont été considéré avec condescendance, alors qu’il aurait fallu évidemment prévenir les patients de consulter leur médecin et de refaire les dosages habituels de suivi du traitement afin de comprendre ce qui se passait.

Revoir les pratiques médicales sur les problèmes thyroïdiens : surdiagnostic, surprescription, surablations..

Pour autant, personne ne peut plus contester la réalité et l’ampleur des effets nocifs observés. Le Monde propose une autre explication qui serait assez inquiétante. Les prescriptions de thyroxine ont augmentés de manière massive dans tous les pays, multipliées par 8 entre 1990 et 212 en France, et c’est parfois encore plus ailleurs. Selon le Pr Young,, endocrinologue à Bicêtre, l’explosion des traitements provient de la facilitation des dosages de TSH ( hormone thyroîdienne) souvent demandés par des généralistes pour des symptômes très peu spécifiques, comme perte de poids, de cheveux, fatigue..etc. Une valeur un peu anormale ( d’autant qu’on ne sait pas très bien définir la normalité en ce domaine comme en beaucoup d’autres) et en avant pour une prescription de Thyroxine, d’autant qu’elle est considérée comme un médicament plutôt anodin et peu cher. « Il y a eu une sorte de dérive progressive » conduisant à des surdiagnostics et  des surtraitements.

Alors contrairement aux véritables malades, qui ont un besoin vital de leur traitement, et d’un traitement précisément adapté et suivi périodiquement, un certain nombre de patients prendraient de la thyroxine comme un médicament de confort, quand ils se sentent fatigués. Peut-être utilisent-ils des boites anciennes, qu’ils ne renouvellent que très épisodiquement, où la quantité de thyroxine réelle est très diminuée ? Lorsqu’ils passent à la nouvelle formule, ils sont nettement surdosés et les problèmes apparaissent.

Si c’est le cas, et l’explosion des traitements pose sérieusement question, alors c’est  une pratique du diagnostic TSH et de son interprétation qu’il faut radicalement changer, et sans doute aussi, ne jamais commencer un traitement d’hormone thyroïdienne sans avoir vu un spécialiste.

C’est encore plus vrai dans le cas des cancers de la thyroïdes. Entre 1980 et 2012, le nombre des cancers de la thyroïide est passé de 1300 à 8200, le nombre des décès, lui, a diminué (de 500 à 400). Il existe un consensus pour considérer que l’essentiel de l’augmentation de ces cancers est lié à l’extension du dépistage et  « au surdiagnostic, c’est-à-dire au diagnostic de cancers qui qui, s’ils n’avaient pas été découverts , n’auraient provoqué ni symptômes , ni décès ».  (Martin Schlumberger, IGR).  En clair, poursuit Le Monde, des milliers de français subissent donc une ablation totale de la thyroïde, puis une prescription à vie de Thyroxine  pour rien ! Aux Usa, les pratiques médicales ont évolué : non traitement des nodules de moins de 10 mm, ne pas enlever toute la thyroïde pour les cancers à faible risque. Il serait urgent d’adapter ces mesures en France

Et, en passant, non il n’y a pas eu en France d’explosion de cancers de la thyroïde  suite à Tchernobyl !

Pas un problème pharmaceutique, mais médical. Actions judicaires mal fondées et vautours

Le « scandale » de la nouvelle formule de la levothyroxine ne met donc pas tant en cause l’industrie pharmaceutique, ni même les décisions purement scientifiques de l’Agence du Médicament, mais plutôt sa manière de traiter l’information et surtout l’ensemble des pratiques médicales ( surdiagnostic lié au progrès du dépistage, surtraitement par les médecins, et dans le cas des cancers, suropération par les chirurgiens). C’est cela qui devrait maintenant mobiliser les autorités de santé et une conférence de consensus associant experts et patients devraient être rapidement mise en p^lace afin d’instaurer de bonnes pratiques scientifiquement fondées.

Ce n’est pas le médicament et surtout pas sa nouvelle formule qui sont en cause – et celle-ci constitue bien un progrès. Et  pour ceux qui par habitude mettent en cause les laboratoires pharmaceutiques et les insultent, il faut rappeler ceci : Merck n’était nullement demandeur pour la mise au point d’une nouvelle formule, c’est l’ANSM ( l’agence du médicament) qui la leur a imposé et elle a représenté un coût important pour Merck. L’ANSM a eu raison d’exiger cette évolution, mais l’a géré de manière catastrophique en n’informant pas suffisamment les patients.

C’est dire que les plaintes déposées contre Merck sont assez incompréhensibles, sans objet et pourtant des perquisitions et une enquête préliminaire sont en cours. J’ai déjà eu l’occasion de la constater dans ce blog, l’incompétence, l’arbitraire, l’absurdité, parfois la mauvaise foi de la justice française en matière de santé pose problème, ainsi que son refus de prendre en compte aux avis des experts. Il y a là une politique pénale absurde, qui devient véritablement problématique pour le progrès thérapeutique, et qui, au vrai, constitue une exploitation assez immonde des douleurs des victimes et de leurs proches.  Derrière la plupart de ces plaintes figure , en tant qu’avocate Mme Bertella Geoffroy, qui, en tant que magistrate, a déjà envoyé dans une sinistre impasse  les pauvres victimes de l’amiante dans des procès au pénal et se porte très bien en conseillère régionale EELV. 

Il existe ainsi certains oiseaux noirs qu’on qualifie de charognards et qui n’ont pas excellent réputation. 

Un progrès majeur pour les diabétiques : les capteurs de glucose en continu

Le laboratoire Abbott  a inventé des capteurs de glucose en continu. Composés d’une pastille jetable de la taille d’une pièce de 2 euros qui se fiche sur le haut du bras, ils contiennent une puce permettant de lire le taux de glucose dans le sang à l’aide d’un scanner de poche équipé d’un petit écran. Gérard Raymond, le président de l'Association française des diabétiques (AFD) explique  : « C'est une innovation capitale, car on n'a plus besoin de se piquer quatre ou cinq fois par jour le bout du doigt pour contrôler sa glycémie. La surveillance est permanente, non invasive, et vous pouvez véritablement devenir acteur de votre santé, souligne-t-il. Plus besoin de piqûres et de bandelettes. Mieux encore que de  de faciliter la vie des diabétiques, ce nouveau dispositif améliore leur santé en permettant la mesure en continu du glucose : les femmes enceintes et les enfants, dont le diabète est souvent difficile à équilibrer, sont les premiers à pouvoir profiter de cette méthode. Plusieurs études indiquent que les fluctuations glycémiques dans l’enfance, qu’elles soient dans le sens d’hyper- ou d’hypoglycémies, entraînent des modifications cérébrales. Il existe 20000 enfants diabétiques en France, dont la moitié sont déjà équipés de pompe. Permettant de visualiser la concentration à un instant donné, mais aussi sur toute une période, ces capteurs donnent par exemple, au réveil, la courbe des 8 dernières heures et renseigne sur les hypoglycémies et hyperglycémies nocturnes.

Mais des progrès refusés aux diabétiques français

Ces nouveaux  dispositifs sont déjà remboursés aux Pays-Bas, en Suède, en Slovénie, en Italie. Et en France ?  une demande de prise en charge en procédure accélérée !!! a été déposée,

… en 2010, au titre du forfait innovation. I semble qu(elle se soit perdue dans les méandres administratifs et les demandes d’études complémentaires sans fin", reprochent les associations- En fait l’Assurance Maladie traine des pieds pour éviter le remboursement.   Les industriels demandent aujourd’hui une inscription au remboursement par le circuit traditionnel, en espérant que la procédure sera plus rapide.

De fait, la plupart des services de diabétologie utilisent déjà ces capteurs, sur leurs fonds propres. Ils en équipent leurs patients pendant quelques semaines, dans un but pédagogique, pour leur apprendre à réguler le débit de leur pompe, ou diagnostique, pour repérer la survenue d’hypoglycémies. Il semble que 25.000 patients aient adopté le glucomètre et paient de leur poche les consommables (les puces). Mais quelque 300.000 Français qui ne peuvent se le permettre continuent à mesurer leur taux de sucre en se piquant le doigt et en déposant la goutte de sang sur une bandelette-traitement plus pénible, moins fiable, moins précis – mais remboursé

Cette situation s’éternise, au désespoir des patients, en raison d’un bras de fer entre l‘industriel et l’assurance-maladie. Abbott commercialise déjà en France son produit à 1.500 euros par an, quand le payeur public demande pas loin de 650 euros par an, c'est-à-dire le tarif des dispositifs dominants aujourd'hui- ce qui signifie tout simplement que l’innovation thérapeutique ne serait pas récompensée. Mes associations de malades estiment cependant que même au prix demandé par Abbott, le système de santé français serait encore largement  bénéficiaire si l’on prend en compte les interventions du Samu, les journées d’hospitalisation et les arrêts de travail évités.

Certains ne se privent pas de dénoncer les « abus » des laboratoires pharmaceutiques, mais c’est ignorer les faramineuses dépenses en recherche pour trouver de nouveaux traitements contre le diabète, depuis des dizaines d’années, en vain. Alors, si l’innovation thérapeutique n’est pas récompensée à juste prix, elle s’arrêtera tout simplement- déjà les dépenses de recherche des big pharma diminuent et celles-ci les externalisent. Après il existe sans doute des  marges de négociations qui doivent prendre en compte des accords prix-volumes ( plus le traitement est prescrit, plus son coût diminue) et des négociations groupées entre pays européens comparables seraient sans doute utiles ; il faut aussi tenir compte que la concurrence et l’apparition d’autres acteurs feront à terme baisser les prix, ce qui implique qu’il est normal que le premier inventeur bénéficie d’une juste rétribution de son invention.

Mais de plus en plus la France se distingue par des retards et des entraves à la mise à disposition des produits innovants, à la colère justifiée des patients. C’est la conséquence logique d’une absence de politique du médicament et pharmaceutique en général , voire, au contraire, d’une politique qui les sacrifie systématiquement en priorité dans le financement de la santé. C’est dommage, car un médicament ou un dispositif médical efficace, c’est beaucoup moins cher que des hospitalisations. Combien ces traitements anti-ulcères  ont-ils fait gagner, en confort de vie aux patients, et à l ‘assurance maladie en opérations évités ?

Imprimantes 3D, chirurgie et prothèses : une révolution

Une main de super héros

En France, un petit garçon a bénéficié de l'aide d'un réseau international bénévole qui fabrique des prothèses de main pour les enfants à l’aide de technologies d’impression 3D.  Ses parents ont fait appel à e-Nable, fondation américaine chapeautant un réseau de bénévoles qui a déjà fourni quelque 1500 prothèses de main, essentiellement à des enfants, dans 37 pays du monde. C'est la première fois que Maxence porte une prothèse. «Depuis qu'il est né, on a fait le choix de ne pas l'appareiller avec une prothèse médicalisée. Là, il va avoir une main colorée aux couleurs de son choix, de super héros (avec un grand «M» dessus pour «superMax»), qu'il pourra enlever à sa guise. Ce sera ludique pour lui dans la cour de récré avec les copains», explique sa mère, Virginie Contegal.

Très facile d'usage, la prothèse de Maxence s'attache à son avant-bras avec du velcro. Ce modèle permet aux jeunes utilisateurs de réaliser des gestes simples nécessitant d'avoir deux mains, comme attraper un ballon, tenir son goûter dans une main et une bouteille d'eau dans l'autre, conduire un vélo ou faire de la balançoire, explique e-Nable sur son site internet. La prothèse fonctionne sur le modèle d'une pince car les doigts ne sont pas articulés. Autre limite: elle ne supporte qu'un poids de quelques kilos, et ne permet donc pas de se suspendre ou de faire le poirier.

Grâce à la technologie d'impression en 3D, ce type de prothèse ne coûte que 50 à 200 euros, selon la taille de la main. Elle est donc facile à remplacer si l'enfant la casse ou la perd, ou lorsqu'elle devient trop petite. C'est important car de nombreux enfants ne sont pas équipés en raison du coût des appareils fabriqués industriellement.

Une vertèbre sur mesure

Des chirurgiens d'un hôpital de Pékin ont implanté pour la première fois une vertèbre imprimée en 3D, chez un jeune garçon de douze ans. C'est une première mondiale. Liu Zhongjun, chef du service orthopédique, a réalisé cette opération pour remplacer la deuxième vertèbre cervicale de Minghao, 12 ans. Suite à une blessure au cou survenue lors d'un match de football, les médecins ont découvert une tumeur cancéreuse au niveau de la vertèbre, qui devait être remplacée.

En lieu et place d'un implant en titane, qui aurait été implanté lors d'une opération standard, les chirurgiens ont décidé d'installer une vertèbre imprimée en 3D. L'avantage par rapport à une prothèse classique: elle épouse parfaitement la forme de la colonne de Minghao, car elle a été imprimée à l'identique de la vertèbre originale. L'opération, qui a duré cinq heures, a été un succès. Cette nouvelle prothèse a permis une convalescence plus courte et devrait donner in confort plus important. «Si nous avions utilisé la technologie classique, la tête du patient aurait du être maintenue par des broches dans une structure pendant au moins trois mois » explique Liu Zhongjun. «Grâce à l'impression 3D, nous avons pu simuler les contours de la vertèbre, et ainsi la rendre plus solide et mieux adaptée qu'une prothèse traditionnelle.» Auparavant, des implants imprimés avaient déjà été utilisés pour remplacer des disques vertébraux, mais c'est la première fois qu'une vertèbre est créée.

Une opération simulée

A Louisville (USA), les chirurgiens pédiatriques se sont trouvés confrontés à une opération cardiaque extrêmement difficile.  Le cœur de Roland, âgé de 1 an, et atteint d’une anomalie cardiaque, était tel  qu'il n'existait aucun consensus parmi les chirurgiens quant à la façon d'aborder l'opération. En outre, les images en 2 dimensions issues des scanners, habituellement utilisées pour explorer un organe à opérer, n'étaient ici pas suffisantes. Que faire ? Erlie Austin, le chirurgien de Louisville a alors eu l’idée de faire appel à l’impression 3D auprès des ingénieurs de la JB School of Engineering de Louisville. Pour visualiser plus facilement les anomalies du cœur, ce dernier a été imprimé une fois et demi plus gros que l’organe réel. Imprimée en 3 parties, la réplique de l'organe a permis de préparer le geste chirurgical optimal pour l'opération. "Je savais exactement ce que je devais faire" affirme Erle Austin, qui pouvait prendre le cœur dans sa main et l'explorer à l’œil nu. 

Le modèle de l’imprimante utilisée est le makerbot replicator 2x, un modèle récent qui permet de fabriquer des objets en thermoplastique. Il a fallu 20 heures pour obtenir ce cœur – une video de l’impression est disponible sur le site de l’Université de Louisville
Un certain nombre d’économistes pensent que nous entrons dans une phase de stagnation séculaire en raison d’un manque de demande et d’un manque d’innovation technique, et d’un manque de progrès de productivité.  D’autres (Philippe Aghion, par exemple), leur répondent que c’est peut-être que nous ne savons pas correctement mesurer l’innovation. De fait, lorsqu’on voit les progrès des sciences de la vie et de la médecine (la multiplication par un million en quelques années de la vitesse de déchiffrement de l’ADN, c’est pas un progrès de productivité, ça ?), on se dit que si les économistes ne voient pas les progrès, c’est qu’ils n’accordent qu’un faible prix à la santé et à la vie humaine. Changez de lunette, de méthode ou les deux !

Le Monopole est vertueux, efficace, bon pour l’innovation

L’objet de cet article est de discuter l’opinion dominante selon laquelle les priorités accordées à la préservation de la concurrence libre et non faussée et aux sanctions contre les monopoles, voire à leur démantèlement,  à la politique des prix les plus bas pour les consommateurs  est une politique favorable à l’innovation. Il nous semble même qu’elle met en péril la durabilité et l’existence même d’écosystèmes favorisant l’innovation. Au contraire, une politique consistant à laisser les monopoles fonctionner librement et profiter d’avantages qu’ils ont su conquérir légitimement nous parait avantageuse en matière d’innovation et de durabilité, et aux consommateurs eux-mêmes en dernier ressort.

1)  Il existe un lien bien établi entre monopole et innovation, et ce lien a été universellement reconnu ; c’est le principe même du brevet. Il serait certainement intéressant de se pencher sur les controverses historiques, par exemple entre James Watt, favorable au brevet, et Rumford, qui était contre, mais la messe est dite, maintenant universelle : le monopole accordé par un brevet est considéré comme le moyen le plus efficace et légitime de récompenser et d’encourager l’innovation.

2) Schumpeter considérait que la recherche d’une rente de monopole constitue l’un des motifs les plus puissants pour entreprendre ; la logique s’appliquant même en économie, on peut donc en considérer la contraposée, c’est-à-dire qu’un des meilleurs moyens de décourager l’innovation est sans doute de démanteler ou sanctionner des monopoles qui se sont construits sur la recherche, sur le financement audacieux et aventuré de la recherche et du développement, sur une vision novatrice de nos besoins et de l’évolution de nos sociétés.

3) Les libéraux les plus conséquents, tels les disciples d’Hayek se montrent en toute logique très méfiant envers toute intervention étatique, et plus encore super-étatique, pour démanteler des monopoles. De leur point de vue, si un monopole s’établit, s’impose, survit, c’est qu’il y a des raisons pour cela. Lorsque la position de monopole repose sur une invention de rupture résultat d’années de recherche (barrière scientifique), par la maîtrise d’une technologie unique et les investissements conséquents qu’il a fallu pour la développer (barrière technologique), par la vision futuriste d’un dirigeant ou groupe dirigeant, il est sans doute juste que ceux qui ont participé à cette aventure en retirent des bénéfices importants. Soit un monopole répond efficacement à certains besoins, soit il disparaîtra.

4) Schumpeter a décrit deux régimes favorables à l’innovation ; on ne parle habituellement que la « destruction créatrice », mais il avait aussi théorisé l’ « accumulation créatrice ». Pour Schumpeter, le régime dit « entrepreneurial » se caractérise par des industries « fluides », avec des barrières à l’entrée peu élevées ; le processus de destruction créatrice joue ici un rôle important ; l’accumulation créatrice se caractérise par des barrières à l’entrée des compétiteurs et des connaissances cumulatives générées dans un processus « routinier » au sein des départements de R et D des grandes entreprises.

Dans une présentation  assez analogue et plus récente, l’économiste  et Prix Nobel 2014 Jean Tirole (cf notamment, Théorie de l’organisation industrielle, Economica, 1993) oppose l’effet de remplacement à l’effet  d’efficience ; dans ce second cas, lorsqu’une  firme en concurrence investit, elle reste confrontée à la concurrence et réalise des profits inférieurs à ceux qu’auraient réalisé un monopole. L’innovation est alors moins rémunératrice pour la firme en concurrence.

5) le monopole est le seul à permettre des bénéfices suffisants pour continuer à pouvoir financer une recherche fondamentale et des innovations de rupture.

6) Partout, en tous temps et en tous lieux, l’ouverture à la concurrence a signifié moins d’argent pour la recherche ; et lorsque celle-ci subsiste, ce sont les innovations incrémentales qui sont favorisées par rapport aux innovations de rupture. Il existe maintenant des milliers d’exemples permettant d’affirmer que pratiquement à chaque fois, l’ouverture à la concurrence signifie que l’on prend l’argent des budgets de recherche pour l’affecter aux agences de communication et à la publicité.

7) Que l’on compare ce que furent les laboratoires de Bell téléphone, avec la découverte du bruit de fonds cosmologique par les futurs Prix Nobel Penzias, et encore la découverte du transistor, celle du langage UNIX, du laser à CO2, les caméras CCD ave leur successeurs. Les laboratoires Bell ont été sacrifiés sur l’autel du culte de la concurrence libre et non-faussée, démembrés en plusieurs Baby Bells qui  n’ont pas marqué et vraisemblablement, ne marqueront pas, l’histoire des sciences et des techniques.

Dans les laboratoires d’IBM ont été notamment inventé le langage Fortran, l’architecture RISC, les bases de données relationnelles... Gerd Binnig et Heinrich Rohrer, en 1981, ont inventé le microscope à effet tunnel, instrument de recherche fondamental aux immenses applications, de l’électronique à la biologie, pour lequel ils ont reçu le Prix Nobel. En 1986, Johannes Bednorz et Karl Müller ont découvert un nouveau type de supraconductivité à une température de 35 K : deux autres Prix Nobel pour IBM. Je n’ai pas l’impression que les actions anti-trust menées contre IBM et l’intensification de la concurrence permettront de maintenir une recherche de ce niveau.

Dans le domaine de l’industrie pharmaceutique, où la recherche fondamentale était largement prise en charge par l’industrie, la concurrence accrue, notamment par l’introduction des génériques, soutenue par les Etats, - et qui constitue au fonds un mépris du système des brevets- a eu pour effet un effondrement de l’innovation thérapeutique, son désengagement de la recherche qu’elle sous-traite de plus en plus, et finalement la disparition de la machine à inventer des médicaments qu’a été l’industrie pharmaceutique pendant plus de cinquante ans.

En fait, le démantèlement des monopoles a, dans de nombreux cas, favorisé l’apparition de firmes qui, pour ce qui est de l’innovation, ont vécu de façon parasitaire au détriment des monopoles.

8) Le monopole n’a pas à se préoccuper outre-mesure de ses investisseurs, il n’est pas soumis aux stratégies court-termistes de la Bourse, il est moins soumis à une concurrence par les prix, et peut accorder à ses salariés, en particulier chercheurs, de meilleures conditions de salaire et de travail. En ce qui concerne plus spécifiquement la recherche, il peut mener des programmes de recherche fondamentale, rechercher des innovations de rupture et attirer les meilleurs chercheurs, en leur accordant les moyens et le temps nécessaires.

9) Cela est assez compréhensible. Le principal souci qu’a le dirigeant d’un monopole, chaque matin, en arrivant à son travail est le suivant : qu’est-il apparu hier dans le vaste monde qui puisse menacer mon monopole ? Pour cette même raison, le monopole ne néglige pas, contrairement à ce qui est parfois affirmé, ses clients, et veillera à comprendre et anticiper les besoins, les évolutions, les stratégies alternatives qui pourraient menacer son monopole. S’il ne le fait pas, il y a peu de chances qu’il reste monopole.

Un argument souvent entendu est que si le monopole a la motivation et les moyens de mener une veille technologique intense et à identifier les innovations de rupture qui pourraient le menacer, il n’est pas forcément très motivé à les mettre en pratique et pourrait retarder des innovations. Il prendrait un grand risque, et dans le droit des brevets figurent des dispositions qui pénalisent les tactiques d’obstructions, qui peuvent aller jusqu’à des licences obligatoires. Elles pourraient être utilisées plus souvent ; il est assez facile de remédier aux inconvénients de ce type.

En bref, la priorité accordée, en particulier par l’Union Européenne, à la lutte contre les monopoles nous semble mettre en péril la durabilité et l’existence même d’écosystèmes favorisant l’innovation. Cette politique n’est ni juste, ni efficace, ni de nature à assurer un progrès durable dont nous avons besoin, autant que par le passé. Les tragiques conséquences pour l’industrie de l’aluminium européenne de l’interdiction par la Commission Européenne de fusion Péchiney/Alcan sont là pour le prouver.

L’Ecole d’Economie de Toulouse ; j’ai eu l’occasion de discuter deux fois de ce sujet avec des membres éminents de l‘Ecole d’Economie de Toulouse. Une première fois, il m’a été affirmé que l’accumulation créatrice de Schumpeter datait d’une période où il traversait une sévère dépression…Une seconde fois, que bien sûr, si l’on représentait l’innovation en fonction de l’intensité de la concurrence, on obtenait une courbe en U inverse … , mais que quasiment toujours, l’on était du côté où la concurrence exerçait un effet bénéfique sur l’innovation (??,  sans aucune indication sur les paramètres caractérisant la position du maximum) ; mais, plus récemment, Paul Seabright ( par ex Le Monde  28/01/2013) remarquait un ralentissement de l’innovation, en particulier pour l’industrie pharmaceutique. La révélation dans le cassoulet ? 

Eric Sartori