Six défis collectifs pour la biomédecine du XXIème siècle

C’est le titre d’une intéressante tribune libre dans Le Monde des sciences du 1^er juillet du Directeur de l’Inserm, Yves Levy :. L’article s’ouvre par ce rappel : le séquençage du premier génome humain a nécessité dix ans et couté 2.15 milliards d’euros ; aujourd’hui, le séquençage de la partie codante d’un génome ne nécessite plus que quelques heures et coûte moins de 1,000 euros. D’autre part, les techniques d’édition du génome (remplacement d’un gêne défectueux par un autre de façon précise ont aussi extraordinairement progressé, grâce en particulier à la méthode Crispr/Cas9. Ces nouvelles méthodes, si nous voulons profiter de ce qu’elles peuvent apporter, proposent des défis nouveaux au système de santé. Résumé et commentaires

Renforcer le lien entre recherche fondamentale et translationnelle ( la preuve du concept chez l’homme). « Cette nouvelle donne pose la question de la prise de risque nécessaire dans le financement de cette recherche ».

Commentaire : En effet, une part importante de la recherche fondamentale est assurée par l’industrie pharmaceutique. On ne peut pas à la fois sans cesse vouloir baisser le prix des médicaments et investi davantage dans une recherche thérapeutique de plus en plus complexe, risquée et personnalisée. Par ailleurs l’industrie pharmaceutique est une industrie, et ce qu’elle sait faire , c’est produire de façon industrielle, standardisée, des médicaments et des dispositifs médicaux. Quid de méthodes de traitements consistant à prendre les cellules d’un patient, à les modifier et à les remettre en place ? Comment financer ces nouvelles méthodes si elles se développent ?

Développer les infrastructures d’analyse de données (big data) ?  … « des données privées issues de multiples capteurs de bien être utilisés par une population de plus en plus connectée et attentive à sa santé ».

Commentaire : Oui, mais en protégeant les patients et leurs médecins d’utilisations non souhaitées par le patient de ces données. Or, pour l’instant, ceux qui utilisent le plus le big data, c’est la CNAM pour contrôler les pratiques médicales, avec notamment en ce moment  une offensive sur les arrêts maladies, à coups de normes générales ignorant les situations particulières (par exemple, pas d’arrêt pour un lumbago chez une personne occupant un poste assis- même si elle est clouée au lit). 

Permettre l’amélioration de la chaine d’innovation : « plutôt que de tirer au maximum la recherche vers son volet finalisé, il faut surtout financer une bonne recherche en créant les conditions opportunes d’innovation et de valorisation. A mélanger les deux, nous risquons de sacrifier des recherches de rupture à plus long terme sans pour autant créer les vrais leviers pour innover à court terme. »

Commentaire : en effet, il est préférable que les Organismes de recherche et les Universités fassent de la bonne recherche fondamentale plutôt que de la recherche appliquée non applicable…

Inventer un nouveau modèle économique et partenarial aux interfaces public-privé : « un tissu industriel solide est indispensable à la maturation de l’invention puis à sa mise sur le marché »

Commentaire : oui, merci. Je n’ai pourtant pas vu l’industrie pharmaceutique, bouc émissaire habituel des dépenses de santé, ni la recherche thérapeutique bien placées dans les investissements d’avenir…

Repenser les mécanismes d’évaluation et  d’estimation du prix de l’innovation en santé : « on va traiter des sous-types de pathologie et des sous-familles de malades, avec des bénéfices restreints sur des populations restreintes.  Comment assure-t-on les coûts de l’innovation ? » En effet.

Garantir le passage de la recherche vers la clinique puis l’égalité d’accès à l’innovation. « Les approches thérapeutiques les plus prometteuses devront être testées dans des essais pilotes…Il convient de repenser la mise sur le marché des médicaments innovants, peut-être en conditionnant  leur mise à disposition et leur remboursement à l’accumulation des données »

Commentaire : oui, mais qui finance cette accumulation des données ? Avons-nous encore la volonté de progresser dans le traitement des maladies, des douleurs ? A noter que dans certains cas de traitements très couteux et très spécifiques, les firmes pharmaceutiques ont accepté que le prix du traitement soit conditionné par sa réussite.

En tous cas des débats qu’il faudra avoir, de nouvelles solutions à imaginer pour de nouveaux défis, si nous voulons que le progrès thérapeutique continue, que les promesses des nouvelles biotechnologies se concrétisent et qu’elles profitent à tous.

 

Méchantes bestioles, pas de médicaments-2 !

L’appel de Cameron

J’ai évoqué dans un billet précédent les dangers que font peser le développement des souches résistantes, le manque de nouveaux antibiotiques, et le scénario réaliste d’épidémie publié par la FDA à partir de salmonelle résistantes apparues dans le lait. Après les avertissements solennels lancés par les ministres de la santé américains et anglais, c’est le Premier ministre anglais David Cameron lui-même qui ont évoqué le retour à une ère  pré-antibiotique. « Ce n'est pas une menace lointaine, mais quelque chose qui se passe en ce moment a déclaré Cameron. Si nous n'agissons pas, nous allons vers une situation presque impensable où les antibiotiques ne fonctionnent plus et nous retournons dans les âges sombres de la médecine, où  infections et blessures vont tuer une fois de plus. Cela ne doit simplement pas arriver et je veux voir une réponse mondiale plus forte et plus cohérente. »

 L’ère pré-antibiotique

 Une ère préantibiotique, nous n’y sommes pas encore, et nous avons du mal à savoir ce que cela signifie. Ce sont  par exemple, les dizaines de millions de morts de l'épidémie de grippe de 1918 -  la majorité des malades ne sont pas morts à cause du virus de la grippe, mais suite à des surinfections bactériennes surtout touchant le poumon. C’est revenir au tant des grands épidémies, au tant des taux de mortalité opératoire ahurissants. C’est  ne plus pouvoir utiliser des traitements immunosuppresseurs, ne plus avoir accès à la chimiothérapie, ne plus des opérations invasives, à cause des infections. C’est risquer la mort pour un furoncle, voir un simple point noir, pour une blessure vénielle dans un jardin…

L’ére préantibiotique , nous n’ y sommes pas encore mais nous nous en rapprochons. En Angleterre, on estime à 5,000 le nombre de morts annuelles dues aux bactéries résistantes. Aux Etats-Unis, le Center for Disease Control estime que 2 millions de personnes sont infectées chaque année par des bactéries résistantes aux antibiotiques, et que, sur ces 2 millions) 23.000 vont mourir. L’ére préantibiotique, c’est aussi le retour des maladies sexuellement transmissibles non maitrisées  ; selon l’Institut de Veille Sanitaire, en France, 850 cas de syphilis résistantes aux antibiotiques ont été recensés en 2013, contre zéro en 2000. La situation est encore pire pour les gonocoques (blennorragies, chaude-pisse). L’OMS a alerté, « Si on ne cherche pas à mettre en place de nouveaux antimicrobiens,  il n’y aura peut-être plus bientôt de traitements disponibles » ; l’ère pré-antibiotique, c’est l’alimentation et la sexualité qui redeviennent à risques mortels.

 Une recherche difficile et coûteuse

David Cameron, et d’autres encore plus violemment que lui, ont mis en cause l’industrie pharmaceutique qui aurait arrêté toute recherche sur les antibiotiques. C’est partiellement vrai, mais pourquoi ? Les produits naturels produits par les champignons et les bactéries ont été assez systématiquement explorés, ils ont été à l’origine de la plus grande partie des antibiotiques actuels ; on peut imaginer, et il faut certainement le faire, étudier des souches qui ne l’ont pas été, utiliser les immenses progrès en matière d’analyse, de purification et d’élucidation des structures pour rechercher des composés nouveaux – mais encore faudrait-il qu’ils soient supérieurs à ceux que l’on connait. Les laboratoires publics spécialisés dans les substances naturelles n’ont pas obtenu de grands succès en matière d’antibiotiques. Reste aussi, et c’est sans doute plus prometteur, l’application des techniques de manipulations génétiques pour modifier de façon dirigée (ou d’ailleurs aléatoire !) les composés produits par des champignons ou bactérie productrices d’antibiotiques connus ; nous pourrons ainsi probablement obtenir des antibiotiques supérieurs sur certains points aux existants ; mais peut-être pas la révolution thérapeutique attendue.

Une autre piste également permise par les progrès de la biologie moléculaire a été l’identification de cibles thérapeutiques précises chez les bactéries, des protéines, des enzymes essentielles à la vie bactérienne, mais absentes ou complètement différentes chez les mammifères. On ne peut pas dire que les firmes pharmaceutiques ne l’aient pas tenté, et, dans une publication essentielle (drugs for bad bugs), GSK notamment a publié le résultat de dix ans de recherche, d’identification et de préparation de cibles bactériennes,  de mise au point de test et de screening de collections importantes de composés (1 million), sans  aucun résultat. Ce genre d’expérience, reproduites par d’autres pharma, a sévèrement douché l’enthousiasme pour la recherche d’antibiotiques ; au fond, si les firmes pharmaceutiques ont arrêté la recherche d’antibiotiques, c‘est qu’elle n’en trouvaient pas !

 Bref, la recherche de nouveaux antibiotiques sera difficile, coûteuse, pas très prédictible, et  conduira probablement à des substances élaborées coûteuses à produire – au moins au départ. A cela s’ajoute une contrainte économique réelle : les nouveaux antibiotiques seront probablement au début réservés au marché hospitalier, donc avec des volumes faibles. Ce seront donc des médicaments aux prix élevés, or, partout, singulièrement en Europe, et encore plus singulièrement en France, les politiques d’économies de santé visent en premier les médicaments.

Que faire ?

Et c’est pourquoi le modèle actuel selon lequel les Etats laissent une très grande part de la recherche fondamentale en matière de médicaments aux firmes pharmaceutiques quitte à les rémunérer par un marché protégé, règlementé et des prix en fonction des efforts accomplis ne peut sans doute plus suffire, au moins  dans certains axes thérapeutiques. C’est ce qu’ont bien compris les USA qui, via des contrats avec le ministère de la défense, aident massivement et systématiquement les firmes et start-up se lançant dans le domaine des antibiotiques – (ce n’est pas un hasard si Donald Rumsfeld a  longtemps été au conseil d’administration de l’une des biotechs qui ont le mieux réussi, Gilead.)

En Europe, en France rien, ou presque rien, quelques pôles de compétitivité aux moyens sans mesures avec l’ampleur du défi.

 Sur le modèle du GIEC ?

David Cameron a raison de vouloir s’emparer du sujet. Aujourd’hui, et c’est bien ainsi, rien ne pourra se faire sans une mobilisation de l’opinion publique, sans un trialogue entre les experts, l’opinion publique et les décideurs. Le GIEC, pour les phénomènes climatiques, a montré la voie, faisant collaborer dans une organisation internationale des scientifiques qui ont réuni des preuves et sont arrivés à un consensus sur le réchauffement climatique et son origine anthropique, ont saisi l’opinion publique et les décideurs et se prononcent les effets des politique suivies- ou refusées.

Eh bien, il faut sans doute faire la même chose pour les infections bactériennes résistantes : créer un groupe international d’expert qui suivront ces phénomènes, distingueront les vérités des affabulations ou des peurs, feront un rapport annuel sur leur progression. Ce serait, dira-t-on, le rôle de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) ? Je n’en suis pas persuadé. Elle peut bien entendu avoir un rôle important de support, mais il me semble que seules des organisations radicalement indépendantes de tout pouvoir politique ou étatique peuvent être réellement efficaces (cf la séparation radicale des pouvoirs temporels et spirituels chez Comte pour une  gouvernance scientifique  efficace)

D’autres part, il faut que les états européens s’engagent massivement dans le financement de la recherche antibiotique, comme le font déjà les USA. Sans quoi, lors du surgissement très probables de grandes épidémies bactériennes résistantes, il ne nous restera qu’à mourir en masse ou à se procurer, en les payant très chers, des antibiotiques inventés à l’étranger- à condition même de le pouvoir.

Il serait impensable que l’Europe, que la France, pays de Pasteur, soit absente de ce défi-là. Le domaine de la santé et du médicament est tout de même aussi noble et aussi essentiel que l’énergie, le numérique ou la métallurgie, et mériterait de susciter l’intérêt du ministère de redressement productif qui l’a me semble-t-il, assez ignoré.