Bioéthique : Noirs nuages ou âge des Lumières -2?

Dans un premier billet, j’ai commencé à expliquer à quel point les progrès de la génétique et de la médecine, en particulier en ce qui concerne le décryptage du génome et la prédiction des maladies ou des réponses aux médicaments devraient sérieusement secouer les membres du Comité d’éthique, tant, d’abord,  ils proposent de nouvelles solutions pour de meilleures vies,  ensuite, posent de nouveaux défis, qui doivent être traités dans une société qui semble assez divisée, un contexte législatif souvent absurde voire révoltant quant à ce que la loi autorise ou interdit, de fortes injustices selon le degré de savoir, les moyens financiers, les relations sociales ,un comité d’éthique systématiquement en retard sur les demandes de la société. Ci-joint, dans  ce deuxième billet, d’autres exemples assez décoiffants.

Les Bébés à trois ADN

Les mitochondries sont les « centrales énergétiques » des cellules ; elles disposent de leur propre ADN, qui n’est transmis que par la mère. Les signes les plus fréquents d'une maladie mitochondriale sont un une myopathie ou une fatigabilité musculaire excessive, une cardiomyopathie, une diminution de la vision et de l'audition, et souvent aussi des signes neurologiques graves : encéphalopathie, épilepsie, la démence, ataxie… Elles frappent environ un nouveau-né sur 6500

En février 2015, le Parlement britannique a autorisé la fécondation in vitro avec remplacement mitochondrial. Lorsqu’une femme est à risque de transmettre une maladie mitochondriale, on peut lui proposer une fécondation in vitro, avec  des ovocytes maternels dont seul le noyau a été gardé, l’ovocyte d’une donneuse, séparé de son noyau et contenant des mitochondries saines, et le sperme de son mari ou compagnon. L’enfant qui naitra nait ainsi de trois parents, de trois ADN différents. David Cameron, qui a vu mourir à six ans un de ses enfants handicapés, a  commenté ainsi le vote : « Si la science peut aider (…), nous devons nous assurer que ces traitements sont disponibles» ; et, pour sa ministre de la santé, c'est «la lumière au bout d'un noir tunnel». Ce traitement n’est pas autorisé en France. Ethique au-delà du Channel, interdit en deçà, lumière au-delà, obscurité en deçà !

Manipulation génétique sur l’embryon humain

En avril 2015, une équipe chinoise  a publié la première tentative de thérapie génique sur un embryon humain. Il s’agissait d’embryons présentant une mutation génétique entrainant la beta thalassémie (une hémoglobine déficiente pouvant entrainer de graves anémies). Utilisant les possibilités nouvelles d’ « édition génétique » qu’offrent les techniques crispR/cas9 (possibilité d’insérer de manière beaucoup plus spécifique un gêne donné à un endroit donné), les chercheurs chinois ont tenté de remplacer le gêne hémoglobine mutant par un gêne fonctionnel. Disons tout de suite que le résultat a été assez décevant : la modification génétique attendue ne s’est produite que dans 4 embryons sur 54, et des insertions se sont produites, en nombre important, en d’autres endroits du génome. Les Chinois le reconnaissent : la technique est loin d’être assez mature pour permettre d’envisager un clonage humain thérapeutique. Dans le cas présent, il ne s’agissait que d’une expérience sur des embryons humains non viables, issus d’une tentative de FIV, destinés à la recherche, avec consentement des donneurs, et sans visée de réimplantation.

Pour autant, ces manipulations sur l’embryon humain sont interdites dans quasiment tous les pays occidentaux, et un certain nombre de chercheurs ont demandé un moratoire sur ce type de recherches dans la revue Nature… pas même un mois avant la publication de l’étude chinoise (d’ailleurs refusée par quelques grandes revues scientifiques). Clairement, ce moratoire ne tiendra pas – en dehors d’être inefficace, est-il seulement éthique ? La recherche continuera, en Occident ou ailleurs et, probablement un jour, la technique permettra de corriger de manière très fiable une mutation dans un embryon humain. Considérerons-nous que le bébé qui en naîtra sera un clone (horreur ?), ou simplement un bébé guéri (super !) ?

Là encore, la communauté scientifique est partagée. Nicole Le Douarin, Pr au Collège de France est plutôt favorable « Je suis pour le progrès, pas pour la peur. Il ne faut pas rejeter cette technique, car elle peut avoir des applications très intéressantes, à condition que celles-ci soient rigoureusement encadrées. Imaginez que cela permette à terme d’éradiquer une maladie monogénique comme la mucoviscidose… » (Sciences et avenir, juin 2015). Axel Kahn parle lui de « l’attrait médiatique et symbolique de l’interdit et du scandaleux » (id.) et précise « il existe une manière beaucoup plus aisée et sûre pour permettre la naissance d’un enfant sain : la diagnostic prénatal ou préimplantatoire, avec élimination des embryons porteurs d’un défaut génétique ». Décidément, les déclarations des membres anciens ou actuels du Comité Consultatif National d’Ethique me laissent de plus en plus pantois. Au nom de quoi, à la place de qui a-t-on le droit de décider que l’élimination des embryons défectueux est plus éthique que la recherche de techniques permettant de les soigner ?

Diagnostic préimplantatoire (sélection des embryons) pour le cancer du sein

Pour la première fois en France, un couple dont la femme est porteuse de la mutation BRCA1, prédisposant aux cancers du sein (risque multiplié par 4-6) et de l’ovaire (risque multiplié par 10 à 50) a été autorisé à faire pratiquer un diagnostic préimplantatoire, de façon à s’assurer que l’enfant née par fécondation artificielle ne sera pas frappée par cette malédiction. Ceci avait déjà été accepté pour d’autres cancers où le déterminisme génétique est encore plus important (rétinoblastome, Li Fraumeni)

Cette démarche est autorisée depuis 2009 en Angleterre (encore le Channel comme barrière éthique !) ; En France, jusqu’à présent, toutes les demandes avaient été refusées (par qui, au nom de quoi ?). Un rapport de 2008 avait recommandé , pour les gènes BCRA1 et A2 de ne pas proposer un DPI, sauf certains cas "où la demande serait tout de même recevable » (par qui, au nom de quoi ?). L’onco  généticien Pascal Pujol parle « d’une subjectivité incroyable » (Le Monde, mercredi17 juin 2015). Et si l’on accepte le recours possible au diagnostic préimplantatoire, je ne vois aucune raison de refuser la liberté du  dépistage de BCRA1, tel que le propose , par exemple, 23andme. Bref, quand la France bouge en ce domaine, c’est dans l’arbitraire et l’injustice.

Oui, il est vraiment temps que le Comité Consultatif National d’Ethique se mette au travail - l’arbitraire et l’injuste s’accumulent. Il serait temps aussi qu’il place au premier plan la volonté des patients, et de la société en général ; qu’il écoute un peu  moins ceux qui, pour des raisons religieuses ou par routine médicale, s’accommodent fort bien d’une Humanité qui devrait rester un minimum et à jamais souffrante. Le positiviste que je suis considérerait volontiers comme éthique, très simplement, toute technique suffisamment sûre qui permet de soulager le malheur des gens.
 

 

Fécondation in vitro- histoire et questions

Mort de Robert Edwards, pionnier de la fécondation in vitro

La mort récente (10 avril 2013) de Robert Edwards, Prix Nobel de médecine, le « père » médical de Louise Brown, le premier bébé éprouvette, née le 25 juillet 1978 à 11H 47, devrait être l’occasion de revenir sur l’hstoire et l’avenir de la fécondation in vitro. Ce jour-là, le monde est entré dans l’ère de la fécondation humaine in vitro et  nul ne sait où cette aventure mènera l’humanité.

C’est l’aboutissement d’un travail commencé dans les années 50 avec le développement des fécondations in vitro chez l’animal. Refusant tout tabou, Edwards, par ailleurs progressiste et élu local travailliste, décide d’adapter cette technique chez l’homme, afin de soigner certaines stérilités - par exemple, dues aux trompes de Fallope bouchées. Il lui fallut attendre 1969 avant d’obtenir in vitro  les premiers embryons humains, grâce à sa rencontre avec le gynécologue Patrick Steptoe. Il comprit alors que la fécondation in vitro ne pouvait être obtenue qu’à partir d’un ovule suffisamment mûr et apprit à utiliser des hormones pour accélérer le mûrissement des hormones et en augmenter le nombre, à choisir le bon milieu pour la fécondation.

Louise Brown est finalement née au bout de sept ans « d’expérimentation en direct sur l’homme. « Durant cette période, nous avons effectué entre 50 et 60 tentatives », expliquait Robert Edwards en 2007. Ce fut aussi une longue lutte contre le Medical Research Council qui refusa de subventionner les recherches de Edwards et Steptoe – une fondation privée américaine s’y substitua – et aussi contre l’opinion de religieux ( le Vatican les accusa de meurtre sur les embryons non implantés et qualifia la naissance de Louise Brown d’ »évènement qui aura de graves conséquences pour l’humanité en dissociant la sexualité de la procréation » et de scientifiques comme Jim Watson, le découvreur de l’ADN, qui l »accusa de flirter avec l’infanticide ».Un certain nombre de médecins traumatisés par l’affaire de la thalidomide craignaient des handicaps sévères chez les nouveaux-nès, même si les techniques fonctionnaient bien chez l’animal.

La naissance de Louise Brown et la joie des époux Brown qui s’efforçaient d’avoir un enfant depuis quinze ans emporta tout. Une seconde  naissance (Alastair Montgomery) eut lieu, les Brown voulurent aussi une soeur pour Louise (Natalie). Il fallut néanmoins attendre 1980 pour que Edwards et Steptoe puissent fonder la clinique de Bourn Hall (Cambridge), la première clinique dédiée aux fécondations in vitro, le NHS refusant tout financement qui sera finalement assuré par du capital risque. En 2010, année où Edwards reçut le prix Nobel (sans Steptoe, mort en 1988), on estime que plus de quatre millions d’enfants étaient nés par fécondation in vitro. En 2011, Robert Edwards fut annobli.

Polémiques – Vers un Conseil du Futur ?

Soutenu malgré les obstacles, les oppositions, les peurs,  par la demande forte des familles infertiles, récompensé par leur joie et leur soutien sans faille, Rober Edwards mena son projet à bien, mais pourrait-il aujourd’hui travailler aussi librement ? Il se méfiait des réglementations et des lois : « Il ne devrait pas y avoir de limites aux recherches scientifiques rigoureuses et honnêtes sur l’embryon. Il faut ensuite confronter les résultats obtenus au sein de débats avec des éthiciens, des philosophes, des représentants de la société pour prendre des décisions quant à ce qui est, ou non, autorisé. Mais il ne faut pas se fixer de limites à l’avance. De ce point de vue, je ne partage absolument pas la conception française qui entend réfléchir a priori sur ce qui est ou non autorisé. Ce n'est absolument pas constructif »

Les techniques de fécondations in vitro qu’il a mises en place ont eu bien d’autres conséquences que le simple traitement de l’infertilité, notamment l’étude puis l’utilisation thérapeutique éventuelle des cellules souches, le diagnostic préimplantatoire permettant la sélection des embryons, donc des enfants sains dans des familles à risque de maladies héréditaires mais aussi le choix du sexe de l’enfant ou d’autres caractéristiques.
Robert Edwards était favorable à ces évolutions, même les plus contestables. Il se déclara en faveur de recherches sur le clonage humain et combattit la loi anglaise interdisant le choix sexuel des embryons (Human Fertilisation and Embryology Act, 1990) sauf cas médicaux (maladie de Duchenne ne frappant que les garçons, par exemple). Aujourd’hui, plusieurs dizaines de couples anglais vont aux Etats-Unis, où cette pratique est légale, pour choisir le sexe de leurs enfants conçus par fécondation in vitro, par exemple pour des raisons d’ « équilibre familial » (une famille n’ayant que des garçons ou que des filles).

Rappel historique : lorsqu’en France le fondateur du positivisme, Auguste Comte (1798-1857) imagina, sans savoir comment, que dans une société future, la femme pourrait avoir la seule responsabilité de la procréation (« notre perfectionnement consistera à systématiser la procréation humaine en la rendant exclusivement féminine »-Utopie de la Vierge Mère) et s’efforça d’envisager les conséquences sociétales de cette révolution technique (schématiquement, les femmes seraient responsables de la procréation et de l’éducation dans la petite enfance, et les familles se formeraient par adoption par un homme), il fut traité d’insensé, notamment par les positivistes « incomplets » regroupés autour de Littré.

Peut-on rêver que, sans condamnation ou approbation a priori de chaque progrès technique important, une institution, (un conseil du Futur ?) s’efforce simplement d’en envisager l’impact sur la société, trace différents scénarios, sans tabous, avec audace, sans peur du démenti du futur… ou du ridicule? Que cet effort serve ensuite au débat public, un débat mieux informé qui saura éviter une navigation incertaine entre fascination technologique et peur systématique du progrès ?

Application aux OGM ?