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mardi 12 mars 2013

La coopération franco-indienne et l’Espace

C’est aussi un des buts de ce blog de saluer les succès scientifiques et techniques français. Fruit d’une coopération scientifique et technique entre l’Inde et la France, le satellite Saral a été lancé ce lundi 25 février depuis la base spatiale de Satish Dhawan dans le sud de l’Inde. Saral se déplace sur une orbite haute inclinaison à 800 km d'altitude. Cette collaboration a débuté le 2 mars 2007 lorsque le CNES et l'ISRO (l'agence spatiale indienne), ont signé le "memorandum of Understanding".
Saral est un satellite destiné à la surveillance de l’environnement. Sa mission principale : observer la surface des mers et des océans à l’aide d’ondes radar et ainsi d’obtenir une précision extrême de l’ordre de 3 cm.
Pierre Sengenes, chef de projet Saral au CNES, l’agence spatiale francaise explique les intérêts de cette observation : « Le point majeur, c’est la montée des océans. On est aujourd’hui sur une montée depuis une vingtaine d’années qui se chiffre en 3 millimètres par an. Mais ce qu’il faut voir, c’est que ce n’est pas une montée homogène des océans. En fait, il y a des endroits où la montée est beaucoup plus rapide que d’autres et il y a certains endroits où elle baisse. Donc l’ensemble de ces mesures va permettre de mieux connaître ces phénomènes-là et éventuellement de mieux protéger les gens. »
Avec sa nouvelle génération d’altimètre (AltiKa), conçu par les Français, Saral aidera les scientifiques à connaître mieux les variations du niveau moyen des eaux, ainsi que la dynamique océanique, les courants côtiers, les tourbillons, les marées et même les cours d’eau bien plus petits qu’auparavant dans le bassin de l’Amazone par exemple.
Cette collaboration n’est pas surprenante. Déjà un autre satellite,  Megha-Tropiques avait été lancé depuis la base indienne de Sriharikota en octobre 2011 dans le but de recueillir  des données sur le cycle de l’eau en milieu tropical dans le contexte du changement climatique.
 Le sous-continent indien est fortement exposé aux conséquences du réchauffement climatique, un réchauffement que  le dernier rapport du GIEC confirme, et qui se produit à une rapidité se situant dans la pire des hypothèses.
Or, la diminution des gaz à effet de serre ne semble plus à l’ordre du jour. Le monde brûle plus de charbon que jamais dans l’histoire, le développement considérable des gaz de schistes va dans le même mauvais sens, ainsi que l’arrêt par certains pays de leur programme nucléaire, qui impose la remise en service de centrales électriques à gaz ou charbons- y compris pour régulariser des productions intermittentes comme le solaire ou l’éolien.
Il est donc significatif et heureux que l’Inde s’implique dans la surveillance du climat et maintient son programme nucléaire, seule technique disponible pour tenter de limiter le réchauffement climatique.
Succès donc à Saral , et qu’il soit début d’une collaboration scientifique accrue entre la France et l’Inde, notamment dans les domaines du spatial, de l’aéronautique, du nucléaire…

dimanche 10 mars 2013

Séralini, suite et fin

Fin (en tant qu’autorité scientifique) du  Pr Séralini, et de ses photos en gros plans de rats rendus difformes par de gigantesques tumeurs, prétendument provoquées par le maïs transgénique résistant au round-up – glyphosate ? Ce devrait être le cas après ces aveux publiés par Marianne (9 février 2013): « Aucune équipe de biologistes ne peut dépenser autant que nous… Nous devions absolument publier, sous peine de devoir rembourser les crédits alloués par nos partenaires »
Donc 3 millions d’euros dépensés en vain dans une étude mal conçue dès le départ et qui n’a apporté, et ne pouvait apporter aucun résultat scientifiquement fondé. Mais il fallait que Carrefour, Auchan, Biocoop, Naturalia et le CRIIGEN de Corinne Lepage en aient pour leur argent. Ainsi s’explique la divulgation spectaculaire à des medias généralistes, avec embargo, pour le moins inédite et sujette à caution, en violation – et pour cause- de toute bonne pratique scientifique.
Honte à ceux (le Nouvel Obs, notamment) qui se sont prêtés à ce jeu à but lucratif – la promotion d’un livre et d’un film étant, en plus du financement de l’étude- en jeu. Et honneur à ceux ( Le Monde, Marianne par exemple) qui ont fait leur travail, et malgré les difficultés, les injures, les mises en cause ont mis en évidence les doutes scientifiques sérieux qui invalidaient la pseudo-étude de Séralini. (j’ai en mémoire Stéphane Foucart, du Monde, pris à partie par Corinne Lepage lors d’un débat sur France-Inter, lui rappelant que « Le Monde faisait campagne en faveur des gaz de schistes », ce qui apparemment le discréditait pour parler de l’étude séralinienne.
Une leçon : les experts honnêtes, sinon indépendants, ne sont pas forcément ceux que l’on croit, et il est inacceptable que dans ce genre de débat, et de manière récurrente, les experts qui émettent la moindre réserve se font systématiquement suspecter de malhonnêteté, de parti-pris en faveur des lobbies, et qu’on cherche à les discréditer. Ce n’est pas ainsi que l’on crée les conditions d’un débat utile, indispensable même.

samedi 23 février 2013

Perturbateurs endocriniens, infertilité : Interdire le Bisphénol A

Perturbateurs endocriniens, infertilité : Interdire le Bisphénol A

Un bon scénario médiatique pour les marchands de peur
                          
Il y a à peu près deux mois, fin 2012, s’ébauchait un scénario spectaculaire et horrifique. Une étude française de l’Institut de veille Sanitaire menée à partir du sperme donné dans les centres d’aide à la procréation montraient une  chute spectaculaire de la qualité du sperme des donneurs français, et notamment une baisse de la concentration en spermatozoïdes de près d’un tiers entre 1989 et 2005.
L’article du Monde du 6 décembre 2012 mentionnait toutefois que le sujet était controversé et que les études discordantes se succédaient depuis les années 1990. Cependant, il pointait un coupable désigné comme « probable », les perturbateurs endocriniens, composés chimiques artificiels assez répandus (bisphénol A, phthalates, pesticides, polychlorobiphenyl, dioxines…). Ces composés sont capables de mimer l’action des hormones sexuelles, et des données expérimentales animales, biologiques et toxicologiques suggèreraient qu’ils pourraient être responsables de cette baisse de la qualité du sperme chez l’homme, ainsi que plus généralement de l’augmentation des infertilités et des cancers hormono-dépendants, voire du diabète. L’inquiétude est d’autant plus grande que ces composés seraient susceptibles d’agir de façon étrange, contraire au principe paracelsien qui régit jusqu’à présent la pharmacologie et la toxicologie : « Tout est poison, rien n’est poison, c’est la dose qui fait le poison ». les perturbateurs endocriniens présenteraient une courbe en U, avec une action plus importante à faible dose qu’à dose plus importante, ce qui est en effet tout à fait inquiétant, car d’une part, on pourrait alors facilement passer à côté de leurs effets toxiques ou pharmacologiques – et, d’autre part, cela remettrait en cause la notion de seuil toxique. Les différentes agences nationales et l’agence européenne sont justement en train de discuter de la réglementation à adopter concernant ces perturbateurs endocriniens, et des débats peu sereins s’annoncent, avec, comme d’habitude, une violente mise en cause des experts, évidemment liés à (aux) industries, et évidemment suspectés de partialité, voir de malhonnêteté. Le crime est établi et les coupables désignés, avec une histoire bien propre à une exploitation médiatique profitable.
Sauf que le crime n’est pas établi et les coupables assez incertains

Etudes sur le sperme : des résultats contradictoires        

Le crime n’est pas si établi que cela, et Bernard Jegou le rappelle dans La Recherche de février 2013. Les résultats des études sur la qualité du sperme sont contradictoires. En France, la qualité du sperme aurait baissé à Paris et à Tours au cours des trente dernières années, mais serait restée stable à Rennes et à Toulouse. L’étude historique qui, la première, a mis en évidence une diminution de la qualité du sperme a été réalisée au Danemark en 1992, et montrait une diminution de 50% du nombre de spermatozoïdes entre 1938 et 1998. Depuis, chaque année à Copenhague, un certain nombre de conscrits sont examinés, et les résultats montrent… une légère augmentation de la qualité du sperme sur dix ans. L’inverse est observé à Turku, en Finlande. Malgré le nombre de prélèvements (26.000), la dernière étude française n’est pas exempte de certains biais méthodologiques. La difficulté provient de la variabilité des mesures et du très grand nombre de facteurs pouvant agir sur la qualité du sperme (stress, alcool, tabac, infections, examens médicaux…) Ainsi, une étude américaine récente a mis en évidence un effet important du temps passé devant la télévision sur un canapé, et d’autres études souligné une baisse importante chez les camionneurs (effet de la température moyenne des organes sexuels ?)
Donc des variations importantes selon les individus, le moment, la région…et beaucoup d’autres causes très variées.
Il ne sera pas facile de mettre en évidence une baisse générale de la qualité du sperme, à supposer qu’elle existe, ce qui n’est pas établi. (Si l’on veut s’en donner les moyens, le mieux serait probablement une étude régulière à l’échelle européenne, chaque année, dans des populations représentatives des villes et des campagnes, d’âge constant, sur le modèle de l’étude de Copenhague). Et si cela devait être, en trouver la cause sera encore moins évident !

L’effet des perturbateurs endocriniens

Le crime étant incertain, rechercher un coupable peut paraître prématuré, mais il faut bien avouer que les perturbateurs endocriniens ont une sale tête de coupables : hormones naturelles, artificielles, pesticides, insecticides, surfactants… Parmi eux, le DDT, bien connu depuis les années 60, depuis le livre et l’action de Rachel Carson (Silent Spring) qui en a dénoncé les effets toxiques sur la reproduction des oiseaux. Un perturbateur endocrinien aux effets dramatiques chez l’homme est le Diethylstilbestrol (Distilbène), massivement utilisé dans les 50 et 60 pour prévenir le risque d’avortement chez des femmes à risques, responsable de malformations du système génital chez les enfants (filles et garçons), et peut-être de cancers. Autre représentant de l’espèce, la dioxine a des effets toxiques à hautes doses (lésions dermiques, atteintes hépatiques,  pour des hautes doses atteintes des systèmes immunitaires et reproducteur pour des expositions chroniques), mais un risque cancérigène n’est pas avéré chez l’homme, seulement chez certains animaux (les victimes de Seveso n’ont souffert que d’atteintes transitoires)
Citons aussi, à proximité de stations d’épuration ou dans des eaux fortement polluées, parmi les effets les plus spectaculaires et les plus documentés le changement de sexe de certains poissons ou des alligators de Floride…
Oui, mais même s’il s’agit d’atteintes environnementales, ceci concerne les effets à haute dose (enfin, à dose classique) des perturbateurs endocriniens ; ils sont connus et maîtrisables pour peu que l’on veuille s’en donner la peine. Les effets, la signification même des fameuse courbes en U qui devraient remettre en cause toute la toxicologie et la notion de seuil… on les attend toujours, malgré les recherches menées.
D’autre part, à côté de la qualité du sperme, il semble qu’on observe des augmentations inexpliquées d’effets sur l’appareil reproducteur : malformations des testicules, de l’appareil urinaire, cancer des testicules, avancée de la puberté…

Interdiction totale du Bisphénol A !

Que conclure : ne pas céder à la panique (qui pourrait conduire à remplacer des produits connus par d’autres non évalués…), établir les faits par des études épidémiologiques (un point historiquement faible en Europe, sauf pays nordiques, et qui le reste), appliquer le principe de précaution en finançant des recherches, en diminuant les expositions à des produits non essentiels, surtout lors de périodes sensibles (grossesse, nouveaux-nés).
C’est ce qui est fait en France, avec notamment le PNRPE (Programme national de recherche sur les perturbateurs endocriniens), sous l’égide de l’ANSES, (l’Agence de Sécurité Sanitaire de l’environnement), avec aussi l’interdiction du Bisphenol A dans les biberons. Un résultat important vient d’ailleurs d’être révélé par une équipe française : le Bisphénol A aurait un effet sur la sécrétion de testostérone par les testicules embryonnaires humains in vitro, à des concentrations retrouvées dans le liquide amniotique- (N’Tumba Byn , et al, (http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0051579). Un résultat d’autant plus important qu’il n’est pas retrouvé chez les rongeurs, et peut donc être ignoré dans des études de toxicologies classiques, ce qui montre une fois de plus l’intérêt des études sur cellules humaines in vitro en complément de la toxicologie classique
S’il est confirmé, il faudra rapidement aller plus loin et interdire le Bisphénol A dans les emballages alimentaires !

mardi 19 février 2013

Debré-Even, suite et fin


Contraception

Entendu sur France-Inter ce matin (mardi 19 février) qu’on observait une augmentation des demandes d’IVG, conséquence d’un arrêt de prise de la pilule.
La pilule, de quelque génération qu’elle soit, présente moins de risque d’accident thrombo-emboliques que la grossesse (6 cas par an pour 10.000 femmes contre 3 à 4 sous pilule de troisième ou quatrième génération, 2 pour les générations plus anciennes).
Pour cette raison, le Président de l’Agence du médicament a, malgré le battage médiatique, conseillé aux femmes sous contraception de ne surtout pas abandonner leur contraception, quelle qu’elle soit, quitte à  prendre un rendez-vous avec leur gynécologue pour en discuter Les femmes qui arrêtent la pilule et se retrouvent enceintes, ont, si l’on peut dire, tout gagné. Merci Debré, merci Even !

Cholestérol

Lu dans le Monde daté mardi 19 février un placard signé des associations de spécialistes, de patients et de sociétés savantes en cardiologie un placard intitulé « cholestérol, attention danger ! » « exprimant leur plus vive inquiétude devant la réaction de patients qui, à la suite de deux livres récents, ont décidé d’interrompre leur traitement pour excès de cholestérol (statines) ou diabètes (gliptines et analogues) »
Là encore merci Debré, merci Even !
Ils défendent notamment en effet l’idée que « les risques d'un excès de cholestérol sont "fabriqués" par l'industrie pharmaceutique pour vendre les Statines (anticholesterolemiants), qui certes, ne sont pas dépourvues de danger »
Deux grandes méta-analyses ont été publiées sur les statines. L’une sur 34 272 patients ayant de multiples facteurs de risque cardiovasculaire montre une réduction de la mortalité, ainsi qu'une diminution des évènements cardiovasculaires majeurs (Taylor F, Ward K, Moore THM et Als. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease, Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue1). L’autre, sur  42 848 patients tirés de la population générale – dont 80 % au moins n'avaient pas connaissance d'avoir une maladie cardiovasculaire - montre une diminution des évènements coronaires majeurs, des évènements cérébro-vasculaires et des revascularisations, mais pas de la mortalité générale (puissance statistique et/ou durée d’observation insuffisante) (Primary prevention of cardiovascular diseases with statin therapy, Paaladinesh Thavendiranathan,et al,  Arch Intern Med. 2006;166:2307-2313.)
Donc, dans un cas, un effet prouvé sur la morbidité et la mortalité (patients à risque multiples), dans l’autre un effet prouvé sur la morbidité et statistiquement non significatif sur la mortalité.

Suite et fin

Debré et Even, et pour le diabète, et pour la contraception, et pour l’hypertension, et pour la dépression, et pour le cholestérol, et pour les antiinflammatoires auraient raison contre la communauté des spécialistes de chacune de ces aires thérapeutiques, eux qui ne sont spécialistes en rien, et, en tous cas, pas en ces domaines ?
Il arrive certes que quelqu’un ait raison une fois  contre une communauté scientifique entière, mais enfin c’est très rare, et, désolé, c’est plus souvent un jeune chercheur qu’un mandarin aigri privé de poste honorifique.

Les media aussi ont leur part de responsabilité, car enfin, la moindre enquête montre à quel point les affirmations des duettistes sont fausses. Mais il est tellement plus vendeur -croient-ils- d’inviter le menteur iconoclaste que le terne spécialiste. Au moins devraient-il prendre soin – et l’élémentaire honnêteté - de leur opposer des contradicteurs compétents.
Ainsi en arrive-t-on à cette situation où les autorités légitimes, les spécialistes, les associations de patients ne sont plus entendus, et se trouvent contraint, dans l’intérêt des patients, de publier des placards publicitaires.

Pour Debré et Even, les épithètes de malfaisance et de malfaiteurs s’imposent. Je les laisse face à leurs responsabilités, éventuellement pénales (car enfin, les patients qui interrompent leur traitement et se verront confronter aux conséquences seront fondé à les attaquer), et ne m’exprimerai plus sur eux.

Voir aussi sur le Huffington post, un billet courageux d’Elise Soli : « Est-ce que nous nous acheminons vers un système de santé ou deux professeurs retraités peuvent lancer une fatwa contre les médecins irresponsables, les patients inconscients, les agences de surveillance incompétentes et l'industrie pharmaceutique diabolique?"

samedi 16 février 2013

Amères pilules_ Pour des Etats Généraux du Médicament


Pilules contraceptives, chiffres, bénéfices et risques


La révélation des dangers vasculaires liés à l’utilisation des pilules contraceptives les plus récentes a entraîné des polémiques et réactions parfois dangereuses et donné l’impression que le système sanitaire français trébuche de scandale en scandale. Cette polémique sur les pilules contraceptives debrait provoquer une réflexion approfondie sur le médicament en général.
En France, 55% des femmes de 15 à 49 ans (71% des moins de 35 ans) utilisent une pilule contraceptive. C’est le moyen le plus efficace de contraception. L’utilisation de la pilule entraîne un risque de trouble thromboembolique (thrombose veineuse, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral…).
L’estimation de ce risque est actuellement la suivante :  deux cas par an pour dix mille femmes pour les pilules de premières et deuxièmes générations, de  3 ou 4 cas par an pour dix mille femmes  pour les pilules microdosées  de troisième ou quatrième génération. Il est de 0.5 à 1 cas pour dix mille par an pour des femmes non traitées, et de 6 cas pour dix mille en cas de grossesse. Donc, le risque vasculaire des pilules, même de troisième ou quatrième génération est très faible, moindre que celui de la grossesse, je répète, moindre que celui de la grossesse.
En France, depuis 1985, 13 cas de décès  ont été recensés : (1 cas pour la 1ère génération, 6 cas pour la 2ème génération, 4 cas pour la 3ème génération, 2 cas pour la 4ème génération). Sur les 244 accidents thromboemboliques veineux signalés à la pharmacovigilance, on compte 155 guérisons sans séquelles, 26 guérisons avec séquelles, 17 guérisons en cours, 46 sans information. Il existe une sous-déclaration probablement importante à la pharmacovigilance, mais qui ne devrait concerner que des accidents de moindre importance.
Les principaux facteurs de risques sont connus et bien indiqués dans les notices (tabac, obésité, antécédents familiaux thromboemboliques,hypertension artérielle, immobilisation prolongée, âge) de même que les signes précurseurs qui doivent entraîner un arrêt du traitement et une consultation ou un examen : douleur et/ou œdème inhabituel d'une jambe, douleur importante et brutale dans la poitrine, essoufflement soudain, toux de survenue brutale, céphalées inhabituelles, sévères, prolongées,cécité brutale, partielle ou totale… Ceci doit être particulièrement suivi dans la première année de traitement.
L’ensemble des données sur les pilules de troisième et quatrième génération (et leur coût ?) ont conduit les agences du médicament européennes américaines, canadienne, danoises à mener des études approfondies Toutes ont conclu a un rapport bénéfice/risque favorable. Favorable ! (Ce qui rappelle tout de même qu’il existe un risque)
Au risque (faible) de lasser, le risque d’une contraception par la pilule est moindre que celui d’une grossesse, (c’est clair, Even et Debré ?) Alors, derrière la campagne qui s’est déclenchée, comment ne pas entendre les remugles rétrogrades de ceux qui, au fond, n’ont jamais accepté la contraception, des mandarins amers, les Debré-Even, les contempteurs du progrès, et aussi, nouveauté, des avocats qui envient l’opulence de leurs confrères américains spécialisés dans les conflits liés à la santé.
On a même entendu des recommandations pour le moins étrange, comme l’utilisation du stérilet (une forme de contraception punitive, donc acceptable ?) : 3 à 9% d’infections pouvant conduire à une stérilité, choc septiques, perforations, dysménorrhées, hémorragies, pour une efficacité trois fois moindre que la pilule, donc une alternative acceptable en cas de risque avéré avec la pilule,et sûrement pas pour une première contraception)
Aussi ne faut-il pas s’étonner que la première réaction du Président de l’agence du médicament française a été de conseiller aux femmes…de ne pas arrêter leur contraception quelle qu’elle soit. Le déremboursement des pilules de troisième et quatrième génération, malgré (parce que ?) le fait que le remboursement en 2011 ait été obtenu après un combat long et pénible des associations féministes est clairement un geste d’économie, et non une question sanitaire. De même, l’arrêt de Diane 35, traitement contre l’acné, utilisé sans autorisation pour la contraception, dont les risques étaient connus, annoncés et exactement les mêmes que ceux des pilules de dernières générations, relève davantage d’un problème administratif que sanitaire.
Est-ce à dire que tout va bien ? non, car clairement, même faible, le risque de la pilule contraceptive, des médicaments en général, n’a sans doute pas assez rappelé, discuté, évalué avec les patients. Mais ce n’est pas la recherche de boucs émissaires  qui apportera la réponse. Ainsi :

La recherche vaine de boucs émissaires

Le matraquage des experts, compromis par leurs liens avec l’industrie pharmaceutique et forcément partiaux est à la mode : Le Monde (11 janvier 2003) s’y est essayé dans le cas des pilules de dernière génération, en mettant en cause un certain nombre de leader d’opinions – il est probable qu’il sera poursuivi.
Oui mais, ce sont bien les patientes et leurs médecins qui ont plébiscité ces pilules tant elles sont mieux tolérées, avec moins d’effets secondaires (prise de poids, tension mammaire, migraine, nausée). Elles ont apporté beaucoup à un très grand nombre de femmes qui attendaient ces progrès depuis plus de vingt ans, au prix d’un risque accru pour un très faible nombre de femmes (un risque, je répète, moindre que la grossesse)
Et encore, peut-on à la fois vouloir la valorisation de la recherche publique et des experts sans contacts avec les industries ? Dans de nombreux domaine, il ne peut y avoir d’experts compétents sans contact avec l’industrie, et c’est très bien ainsi - préfèrerait-on que celle-ci utilise les conseils de gens incompétents ? Cela n’empêche nullement la possibilité d’expertises honnêtes et de qualité, moyennant quelques conditions : la déclaration complète des travaux, liens industriels et intérêts, la traçabilité (publicité qui a dit quoi ?) des interventions, un débat contradictoire, un panel d’experts suffisamment varié, la participation de parties prenantes. La suspicion démagogique et systématique contre les experts, ça suffit !

L’industrie pharmaceutique, qui fait des profits sur le dos des patients ? Sauf que, dans tous les pays où l’industrie pharmaceutique était nationalisée, le progrès thérapeutique a été inexistant ; sauf que l’on devrait plutôt s’inquiéter du désengagement de l’industrie dans la recherche de nouveaux médicaments, activité jugée maintenant trop risquée et peu rentable.
Et lorsqu’une firme pharmaceutique s’aperçoit qu’un de ses médicaments est utilisé hors de son indication, la première réaction est généralement plutôt « Panique à bord » que « Hurrah » ; Après, évidemment, si tout se passe bien…

L’Agence du Médicament, qui ne fait pas son travail, notamment en matière d’information et de pharmacovigilance (signalement des effets indésirables des médicaments) ? Oui, mais encore faudrait-elle qu’elle sache comment les médicaments sont utilisés (voir ci-après), que les professionnels de santé signalent les problèmes (depuis 2011, il est à nouveau possible aux patients et aux associations de patients de déclarer eux-mêmes les effets indésirables, reste à voir si cela améliorera la pharmacovigilance sans provoquer une embolie du système par afflux d’informations non contrôlées et inexploitables), et que médecins et patients consultent l’information disponible. N.B. : ces dernières années, l’Agence Française, maintenant ANSM-Agence Nationale de Sécurité du Médicament) a fait de réels efforts pour rendre son site internet (ansm.sante.fr) plus clair, plus complet, plus accessible et sa consultation devrait devenir un réflexe pour toutes professions de santé et patients, parents…)

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie, qui dispose d’une mine de données touchant à la Santé, dont elle garde jalousement le monopole, et qu’elle n’utilise que pour une régulation économique, et non pour améliorer les pratiques de santé ? Certes, et à ce point que c’est tout de même le Président d’honneur du Comité National d’Ethique, Didier Sicard, qui a cosigné, avec Jean de Kervasdoué, une tribune intitulée « Plus grave que le débat sur la pilule, l’affaires des données de santé publique ». (Le Monde, 15 janvier 2013), s’indignant que ces données ne puissent utilisées pour détecter surprescriptions, sous-prescriptions et prescriptions inadaptées.

Les médecins, qui n’informent pas suffisamment les patients, et qui font des prescriptions hors indication ? Pourquoi pas, mais encore faudrait-il qu’une gestion pathologique du numerus clausus (ou bien encore l’idée qu’en diminuant le nombre de médecins on diminuerait les dépenses de santé) n’ait pas entraîné un manque de médecins, et singulièrement dans des disciplines comme la gynécologie.
Quant aux prescriptions hors indications, rappelons que la prescription d’un antiépileptique, le baclophene, est réclamée par de nombreux alcooliques pour les aider à se débarrasser enfin de leur addiction…

Les urgences ? Pourquoi pas ? Je connais au moins un cas où, face à un AVC chez une jeune personne due à un traitement contraceptif, les urgentistes ont tardé à administrer le traitement adéquat parce qu’ils pensaient impossible la survenue d’un AVC chez une personne aussi jeune, sans facteur de risque.

Pour des Etats Généraux du Médicament

Le système actuel, en matière de médicament, n’est certes pas complètement satisfaisant , mais la quête de boucs émissaires ne mènera nulle part. Un médicament efficace n’est jamais dépourvu de danger. Comment avoir de meilleures expertises, tout le long de la vie du médicament ? Comment communiquer sur son intérêt et sur ses risques ? Comment améliorer la pharmacovigilance ? Comment améliorer la connaissance des médecins et des patients ? Quels rôles et responsabilités pour le pharmacien – c’est lui qui est censé le mieux connaître le médicament? Comment continuer à encourager l’innovation thérapeutique ? Assurer le bon emploi des médicaments ?
Et la question du risque ? Qui doit en décider, le patient, le médecin, l’Etat ? Comment ? Un risque dont la perception est nulle pour ceux qui bénéficient pleinement  des améliorations thérapeutiques, et de cent pour cent pour les victimes. Avec cette difficulté supplémentaire d’une autre asymétrie fondamentale : le risque associé à la mise sur le marché d’un nouveau médicament est beaucoup plus visible que le perte de chance de ceux qui n’ont pu bénéficier d’un traitement qu’on n’ pas voulu prendre le risque d’autoriser…
Les crises réelles ou contestables ne peuvent continuer à se succéder, ni les doutes perdurer. La question du médicament est complexe, elle mérite une réflexion poussée de toutes les parties prenantes – c’est-à-dire l‘ensemble de la société !- qui pourrait avoir lieu sous la forme d’Etats Généraux du Médicament.
Ne faudrait-il pas arriver, comme cela a été cas pour les activités hospitalières, à la reconnaissance d’un risque sans faute, et donc à un système d’assurance et d’indemnisation de l’ aléa médicamenteux, comme on l’ a fait pour l’aléa thérapeutique ?

 

dimanche 13 janvier 2013

Le grand retour des politiques industrielles


(Compte-rendu d’une conférence de M. Elie Cohen, pour l’AJEF 9 janvier 2013)

L’effondrement industriel de la France est une réalité

 Dans les dix dernières années, la France a connu un effondrement industriel profond et violent. L’industrie, au sens large, est passée de 18 % à 12.5 % de la valeur ajoutée, l’industrie française est 15ème sur 17 de l’Eurozone (le Royaume-Uni, prétendument désindustrialisé, et même l’Italie sont devant), 2 millions d’emplois industriels, soit 40% ont été perdus. La part de marché de l’industrie française est passée de 18% à 9%.
Si l’on parle en production manufacturière
Elie Cohen a réfuté toutes les contestations ou relativisations de ce constat. Qu’il s’agisse de la production manufacturière ou de  l’industrie large comprenant les services associés, les chiffres indiquent le même effondrement, et sont comparables de pays à pays. L’industrie n’est pas remplacée par les services et la désindustrialisation n’est nullement un signe de développement d’une économie.
L’industrie possède en effet trois caractéristiques qui la rendent irremplaçable comme moteur de l’économie : elle est l’activité la plus génératrice de gains de productivité et de croissance ; 80% du commerce international concerne des produits industriels ; 85 % des recherches ont pour objet l’industrie.
Un pays qui se désindustrialise s’endette en permanence en raison d »un déficit structurel de ses échanges, il n’investit plus en recherche, n’innove plus, cesse sa croissance. Ainsi s’amorce un cercle vicieux
A contrario, les pays comme l’Allemagne et les pays nordiques qui ont gardé une forte industrie, innovent, exportent et se renforcent

Compétitivité coût et hors coût

La campagne électorale en ce domaine s’est jouée sur un clivage droite (l’origine du problème, c’est la compétitivité coût et particulièrement les trente-cinq heures !) –gauche (c’est le manque de recherche, d’innovation, les erreurs de stratégie des entreprises) qui est la cause de l’effondrement industriel
Elie Cohen, avec une certaine ironie, reconnaît au rapport Gallois le mérite d’avoir créé un consensus sur ce que répétaient depuis des années la plupart des économistes : le décrochage industriel français est une réalité, nous avons en dix ans perdus dix points de compétitivité face à l’Allemagne, ce qui nous place avec une compétitivité en gros équivalente (il y dix ans, nous avions dix points d’avance).
La conséquence en est très nette et immédiate dans l’automobile : il y a dix ans, PSA était plus puissant, plus profitable, avait une meilleure image que Volkswagen. ; le solde automobile français était positif de 9 milliards, il est maintenant négatif de 2 milliards.
Alors s’enchaîne un cycle .vicieux : le manque de compétitivité coût fait décroître les marges des entreprises, qui ne peuvent plus innover et donc perdent aussi en compétitivité hors-coût.  Cet enchaînement a conduit à une crise préterminale de l’automobile- Renault a baissé de 50% sa production en France_, laquelle, avec m’ensemble des sous-traitants représente encore un cinquième de l’activité manufacturière.
C’est donc à la fois les compétitivités coûts et hors coûts qui sont en cause ; et il faut et un choc de compétitivité, et un plan.
L’exemple du solaire américain montre la difficulté de réagir à une situation trop dégradée : L’administration Obama a découvert qu’elle investissait lourdement dans une recherche dont son pays ne pouvait profiter car il n’avait plus la base industrielle  suffisante.
D’autre part, l’entrée de la Chine dans le système commercial international crée une situation nouvelle qui remet en cause la théorie des avantages compétitifs et de la spécialisation de Ricardo. En raison de sa population, de sa population formée, de sa technologie, de son capital financier, la Chine possède un avantage compétitif absolu.
Face à la situation de désindustrialisation, la France étant gravement touchée, mais pas la seule, il y a un retour de la politique industrielle, on réadmet que la main visible de l’Etat peut être utile.

La France et la politique industrielle – l’Ancien Temps

Normalement, ce retour de la politique industrielle devrait être une bonne nouvelle pour la France. Elle n’est pas dépourvue d’atouts : de bonnes infrastructures, un bon système de formation d’ingénieurs, une culture scientifique et technique ancienne, un état acquis à la croissance endogène. Et, de plus, la France, dans les trente glorieuses a inventé un modèle particulièrement réussi de politique industrielle, basé sur les grands projets (aéronautique, nucléaire…), ce qu’ Elie Cohen a appelé « le colbertisme high tech », avec un rôle important de la commande publique, de la recherche et des entreprises publiques plus ou moins monopolistiques, la constitution de champions nationaux, une planification stratégique.
Ce modèle a fonctionné pendant les « vingt glorieuses » (1950-1970), mais insiste Elie Cohen, il ne fonctionne plus, pour plusieurs raisons.  Il correspondait assez largement à une situation de rattrapage (dans les Telecom, le nucléaire civil, avec l’achat de licences américaines…), et  ce qui a servi à rattraper n’est pas forcément adapté à l’innovation véritable. Il s’appuyait sur une volonté d’indépendance nationale technologique, la possibilité de mesures protectionnistes, d’interventions étatiques, de dévaluations pour retrouver une compétitivité coût quand nécessaire, toutes choses qui nous sont désormais interdites dans le cadre de l’Europe. Il correspondait à une situation où les marges des entreprises étaient fortes (la production primait sur la libre concurrence) et les prélèvements sociaux faibles (ils ont augmenté d’un point par an sous Giscard et le chômage, en cas de formation, était indemnisé à plus de 100%, ce qui a fait de Giscard le Président le plus socialiste que la France ait connu, selon Cohen) ; l’investissement en recherche et développement pouvait représenter 4% du PIB, alors que nous avons renoncé à tenir les objectifs de Lisbonne – 3%- (seuls l’ Allemagne et les pays nordiques s’en approchent, nous sommes à un peu plus de 2%)
Un certain nombre d’erreurs ont été commises qui sont à l’origine du déclin de l’industrie française: face à la crise pétrolière, puis aux autres crises, l’Etat stratège a laissé la place à un Etat brancardier (d’après le titre d’un des ouvrages les plus connus de M. Cohen). Le choix de l’Europe, les dogmes du libre échange et de la politique de la concurrence ont interdit les recettes du passé, et les conséquences n’en ont pas été tirées, notamment en termes de politique macroéconomique ; la mondialisation et le poids particulier de la Chine constituent des défis nouveaux.

La France et la politique industrielle – les Nouveaux temps

La réalité de la désindustrialisation et de ses dangers a été perçue par le pouvoir politique vers 2005, sous le second septennat Chirac. Sur les conseils d’ailleurs parfois divergents d’un certain nombres d’économistes, dont Elie Cohen,  quatre principales stratégies ont été mises en place :
- Le retour des grands projets, permettant des innovations de rupture par l’organisation de grands projets collaboratifs, sous une forme renouvelée : ce fut la création de l’AII (Agence pour l’Innovation Industrielle), inspirée par le rapport Beffa
- La Datar a proposé de s’inspirer de la politique des clusters (USA) ou districts (Italie du Nord) : silicon valley, plastic valley…, dans lesquels l’activité industrielle se développe dans un territoire restreint grâce à la collaboration de grandes entreprises, de PME et de centres de recherches travaillant dans un même secteur : ce fut la stratégie des pôles de compétitivité
- Un financement plus adapté des PME et de leurs cycles de vie, permettant l’expansion de PME plus fortes, innovantes et exportatrices- dont nous sommes dépourvus contrairement à l’Allemagne : ce fut la transformation de l’Anvar en Oseo
- La création d’un environnement plus favorables à l’investissement dans la recherche et le développement : ce fut le crédit d’impôt recherche, qui a effectivement contribué à sauver un nombre importants d’emplois dans la recherche.
Selon Elie Cohen, chacun de ces remèdes avait ses mérites, mais, s’ils n’ont pas, ou pas assez bien fonctionné, s’ils n’ont pas réussi à renverser la désindustrialisation, c’est qu’ils ont été lancé tous en même temps, sans organisation, sans hiérarchisation, et avec un saupoudrage des moyens absolument contraire aux recommandations initiales.
Elie Cohen est le plus dubitatif sur la stratégie type AII, dont il dit qu’impliquant une intervention directe de l’Etat dans des grands projets innovants, il ne peut que se heurter à la politique de la Commission de Bruxelles.
Je ne partage pas son avis à ce sujet. L’AII n’a existé que deux ans, pour de tristes raisons de règlement de compte entre sarkozystes et chiraquiens, et il est vrai qu’elle se heurtait à des tracasseries bruxelloises pénibles et incertaines. Néanmoins, elle avait pu initier un certain nombre de grands projets (imagerie médicale, bioraffinerie, filière hydrogène…). D’autre part, Bruxelles exigeait qu’il existe une défaillance de marché, et j‘ai l’impression que l’idée que les marchés puissent être défaillants quelque peu progressé ces dernières années. Ensuite, si les pays européens remettent à l’honneur la politique industrielle, l’idée finira bien par arriver jusqu’à la Commission Européenne…
Elie Cohen semble plutôt privilégier le financement des PME, soulignant qu’en Allemagne, les PME ne sont taxées que sur leurs bénéfices, ce qui permet leur développement, alors qu’en France une partie trop importante des taxes repose encore sur le CA ou la masse salariale.
Il défend aussi la stratégie des pôles de compétitivité, à condition qu’elle soit recentrée, débureaucratisée et avec de vrais objectifs industriels : environ 5 à 7 pôles étaient prévus, pour 500 millions d’euros, ils sont 71, pour des raisons de susceptibilité locale, pour le même budget, et leur direction est essentiellement universitaire, sans vision, ni expérience industrielle.

Elie Cohen : L’État brancardier : politiques du déclin industriel 1974-1984, Paris, Calmann-Lévy-St Simon, 1989, Le colbertisme high-tech : économie du grand projet, Paris, Hachette Pluriel, 1992, La tentation hexagonale : la souveraineté à l’épreuve de la mondialisation, Fayard, 1996, L’ordre économique mondial : essai sur le pouvoir régulateur, Fayard, mars 2001, Le nouvel âge du capitalisme, Fayard, octobre 2005, Penser la crise, Fayard, avril 2010

dimanche 6 janvier 2013

Politique de recherche_faudra-t-il choisir ?

Le boson de Higgs ; et après ?

Sélectionnant dans son numéro de décembre les dix plus grandes découvertes de l’année, La Recherche place évidemment au premier plan la découverte au CERN du boson de Higgs confirmant la théorie de la matière élaborée dans les années 60 – le modèle standard de la physique des particules. Très schématiquement, il existe trois interactions fondamentales : forte, qui explique la stabilité des noyaux atomiques, électrofaible (faible et électromagnétique) et la gravitation. La force électrofaible s’exerce par l’échange de bosons W et Z découverts au CERN en 1983, la masse des particules par l’échange de bosons de Higgs, découverts le 4 juillet 2012.
C’est la construction du LHC (Large Hadron Collider) un accélérateur de particules de 27 km de diamètre, commencé en 1998 et inauguré en 2008 qui a permis cette découverte. Selon Forbes, cette découverte a un coût de 10 milliards de dollars : 4 milliards pour la construction du LHC, 6 milliards pour le coût des expériences (détecteurs, fonctionnement, personnel) depuis le début du projet.
La caractérisation du boson de Higgs (spin, masse, désintégration, interactions) devrait permettre de conforter ou d’infirmer des théories physiques comme la supersymétrie – et la stabilité ou non de l’univers à une échelle de dix milliards d’années-, ou la nature de la matière sombre (>80% de la matière dans l’univers !). Le fonctionnement jusqu’en 2015 du LHC devrait permettre de commencer à répondre à certaines de ces questions, mais les physiciens rêvent déjà d’un accélérateur plus puissant de 80 km de diamètre. A quel coût ? Cela engagerait  l’ensemble des ressources mondiales en physique des particules sur plusieurs décennies ! Grâce à des investissements massifs, la physique des particules se passe aujourd’hui en Europe.

Génome humain : où en  sont la France et l’Europe ?

En deuxième plan, La Recherche place le programme Encode, suite du programme génome humain débuté en 1989, grâce à l’apparition puis au perfectionnement d’automates de séquençage de l’ADN. Dès 1995, le premier génome (code génétique complet) bactérien est publié, puis c’est en 2001 le premier génome brut humain après une compétition acharnée entre le programme public international (HUGO –Human genome organization,) et le programme privé de la société Celera de l’ancien marine Craig Venter, et en 2003, deux ans avant la date prévue, la séquence humaine complète (2 milliards de nucléotides, soit l’équivalent de 2000 livres de 500 pages). Ces résultats sont propriété commune de l’humanité et utilisables gratuitement par tous. Le programme génome humain proprement dit a été achevé avec 2 ans d’avance sur les prévisions et un coût de 2.7 milliards de dollars (au lieu des 3 prévus)
La contribution de la France (à travers essentiellement le Genoscope) a été le séquençage du chromosome 14, conduisant notamment à la découverte de 6 nouveaux gênes impliqués dans des maladies génétiques. Elle représente 2.8% du projet, loin derrière les USA (60.8%), le Royaume uni (29%), le Japon (5%).

Après le génome

Ce programme, malgré son succès, se terminait sur une surprise et un goût d’inachevé : le génome humain ne comprend que 25.000 gènes (l’estimation initiale était plutôt de 100.000), soit l’équivalent de celui de caenorhabditis,  un vers d’un mm de long…ce qui signifie que 97% de l’ADN n’aurait pas de signification (ADN poubelle) ! C’est ce défi que relève le programme Encode (450 chercheurs essentiellement aux USA, 185 millions de dollars) depuis 2003. Dans une série de 30 articles publiés en 2012 dans Nature, les chercheurs d’Encode montrent qu’en fait 80% de l’ADN est transcrit en une activité biochimique, dont seule une petite partie (10%) est connue- il s’agit de la régulation –activation ou inhibition- d’autres gènes. Il reste donc énormément à comprendre, sur un plan fondamental (qu’est-ce qui régule l’expression du code génétique dans les différentes cellules, les différences entre deux individus), avec l’espoir de mieux connaître les prédispositions ou facteurs de risques à certaines maladies, ou facteurs environnementaux, voire conditions psychologiques.
Ajoutons que les progrès technologiques dans le décryptage de l’ADN vont bientôt permettre à chacun d’avoir accès à son code génétique pour une somme modique, ce qui va complètement révolutionner la médecine, en permettant l’avènement de la médecine personnalisée, mais aussi en posant de redoutables problèmes sociétaux, de thérapeutique, de  confidentialité, d’assurance…
La France est assez peu présente dans ces recherches génomiques, à l’exception d’un programme original, et qui mériterait sans doute davantage de moyens, les programmes Metahit et Metacardis  de séquençage de la flore intestinale (plus de 170 espèces chez chaque individu, et plus de cent fois plus de gènes que le génome humain – la flore intestinal compte dix fois plus de cellules que le corps humain). Or, les variations de cette flore intestinale semblent liées à des maladies cardiométaboliques comme l’obésité, le diabète, la coronaropathie, la maladie de Crohn

Génome ou Physique des particules : des choix à faire ?

La France et l’Europe dominent aujourd’hui la physique des particules, grâce à cet immense succès qu’est le CERN et aux moyens conséquents qu’a su obtenir et mettre en oeuvre la communauté des physiciens en ce domaine qui apparaît comme privilégié. Faut-il aller plus loin et à quel rythme ? Construire un nouvel anneau, ou attendre de nouvelles avancées technologiques qui permettront de continuer l’exploration des théories fondamentales de la matière à moindre coût. En tous cas, le financement de ces recherches ne pourra être que mondial, avec une participation fortement accrue des pays non-européens.
Par contre en biologie, alors que les USA et la Chine –qui possède désormais le plus grand centre de séquençage d’ADN- font un effort massif autour du génome, justifié par le besoin de connaissances fondamentales et les immenses applications prévisibles en terme de santé, l’Europe et la France paraissent en retrait. La communauté des biologistes n’apparaît pas aussi unie et organisée que celle de la physique des particules autour de programmes ambitieux et fédérateurs. Or, nous ne pouvons pas nous permettre de rester en arrière si nous voulons que l’avenir en matière de biologie et de santé s’écrive ailleurs qu’aux USA ou en Chine.
Génome ou Physique des particules, faudra-t-il choisir ? Il est probable que oui, et pourtant il ne semble pas que la question –délicate- soit débattue, ni dans la communauté scientifique, ni dans les assises de la recherche, ni dans les instances politiques de décision - le ministère de la recherche au premier plan. Il ne faudrait que ce choix soit fait par défaut, en toute obscurité – et encore serait-il plus aisé si nous étions sur la voie des objectifs de Lisbonne : 3% du PIB consacrés à la recherche et au développement ; or, nous en sommes loin -2%-, contrairement aux USA, au Japon, à certains pays nordiques, bientôt à la Chine..